医学论文,经皮置管对恶性心包积液的诊断和治疗(附34例报告)

经皮置管对恶性心包积液的诊断和治疗（附34例报告）

中华肿瘤杂志2000年第1期第22卷临床应用

作者：李月川　周静敏　张金铭　林燕萍　李建　林红英

单位：李月川（天津市胸科医院，300051）；周静敏（天津市胸科医院，300051）；张金铭（天津市胸科医院，300051）；林燕萍（天津市胸科医院，300051）；李建（天津市胸科医院，300051）；林红英（天津市胸科医院，300051）

　　关键词：心包积液/诊断；心包积液/治疗；引流

　　【摘要】　目的　对于恶性心包积液者，经皮一次心包穿刺置管达到急救、诊断和对因治疗。方法　34例拟诊为恶性心包积液者，穿刺心包成功后，经针尾部置入外径1.8mm引流管，以医用三通将引流管与引流袋连通。收集引流袋内积液中类似组织状的凝集块，按组织活检标本处理后光镜检查；同时送检积液细胞学。病因明确者，心包内注入抗癌药4h后再开放引流，引流量连续2天≤30ml/24h时拔管。结果　34例均一次置管成功，心包填塞症状于15～60min解除。凝集块阳性率91.2％，细胞病理分型确定率100％；细胞学阳性率61.8%，细胞病理分型确定率81.0％。两种方法比较，差异均有显著性（P＜0.005，P＜0.025）。凝集块和细胞学两种方法相加阳性率94.1％。29例心包内注入抗癌药行局部化疗。33例置管引流时间平均6d。结论　此法是一种集急救、诊断、对因治疗为一体的心包置管引流方法；以积液凝集块细胞病理学作为病因诊断的手段，是一种无创、阳性检出率高的病理标本获取和检查方法。

Percutaneoustubinganddrainageforthediagnosisandtreatmentofmalignantpericardialeffusion

LIYuechuan,ZHOUJingmin,ZhANGjinming,etal.

　　（TianjinChestHospital,Tianjin300051,China）

　　【Abstract】　Objective　Toinsertatubeintopericardialcavityasanemergentmeasureofdiagnosisandtreatmentinpatientswithmalignantpericardialeffusion.Methods　Pericardialpuncturewasfollowedbyinsertionofdrainagetube（diameter=1.8mm）throughthepunctureneedle.Theeffusioncollectedwasexaminedforcancercells.Afterdrainage,chemotherapeuticagentswereadministered.Fourhourslater,drainagewascontinuedfor2days（≤30mlpericardialfluiddrainedin24hr）andthetubewasremoved.Results　In34caseswithmalignantpericardialeffusion,tubedrainingwassuccessfultorelievecardiactemponadewithin15～60minutes.Clotswerepresentin91.2%ofthecasesandcancerdiagnosiswasconfirmedinallofthem.Thecytologicdiagnosisofeffusionwaspositivein61.8%,andthecyto-pathologictypingofclotswas81.0%.Thedifferencewasstatisticallysignificant.Whentheresultsofthe2examinationswereputtogether,thepositiverateincreasedto94.1%.Conclusion　Tubedrainageofmalignantpericardialeffusionisusefulindiagnosisandemergencytreatment.

　　【Subjectwords】　Pericardialeffusion/diagnosis;Pericardialeffusion/therapy；Drainage

　　恶性心包积液多系恶性肿瘤心包转移所致，易造成急、慢性心包填塞［1，2］。我们采用经皮肤置入细导管引流，解除积液对心脏的压迫；收集引流液中块状凝集物（凝集块）行病理切片检查，同时行积液脱落细胞学（细胞学）检查；确诊后，心包注入抗癌药行局部化疗，对34例恶性肿瘤合并心包积液者进行了诊断和治疗，现报告如下。

　　材料与方法

　　一、对象

　　1997年9月～1999年5月我院（29例）和外院（5例）拟诊为“恶性心包积液”的住院患者共34例。男25例，女9例。年龄19～83岁，平均56岁。大量积液30例，中等量积液4例，均合并不同程度心包填塞表现。34例中引流前肿瘤原发灶和组织类型明确者25例。

　　二、方法

　　1.器材：①B型超声波诊断仪（B超）。②用胸腔穿刺针改制的心包穿刺套管针（穿刺针）：由针身和针座组成，针长75mm，外径2.5mm，内径2.0mm，尖端为斜面；针座有一侧孔可与注射器连接，尾部正中由单向硅胶阀片封闭（导管可通过）。③硅胶引流管（引流管）：长400mm，外径1.8mm，内径1.4mm，顶端30mm内开有4个侧孔。④医用三通。⑤一次性无菌引流袋（引流袋）。

　　2.操作：患者取坐位或半卧位B超检查定位，选择积液最多的部位为穿刺点，常规消毒后行局部浸润麻醉。将穿刺针于同一部位按局麻时进针的方向和深度刺入心包内。用与穿刺针座侧孔相连的注射器抽出液体后，经针座尾部置入引流管，使引流管在心包内保持6～10cm，退出穿刺针。以医用三通将引流管与引流袋连通，积液即可流入引流袋内。以无菌凡士林油纱条绕引流管一周敷于皮肤上包扎固定。利用三通阀控制积液的引流速度和量。首次引流量在300～1000ml，以后每小时引流100ml。

　　3.病理标本收集及检查：①积液凝集块细胞病理：弃去最初引流的300～500ml积液，当引流袋内积液再次达300～1000ml时，可见引流袋内有凝集块出现，选择外观较实，类似组织状的凝集块，以10％甲醛固定，按组织活检标本处理，切片染色后光镜检查。如果5h内引流袋内无凝集块出现，弃去袋内积液，重新引流收集。②细胞学检查：经三通抽取积液10ml，肝素抗凝离心涂片后光镜检查，如为阴性，再次抽取送检。

　　4.局部化疗：诊断明确后，当积液引流量≤30ml/24h，B超检查心脏收缩期积液最深处≤3mm时，经三通向心包内注入抗癌药（腺癌用5-氟脲嘧啶250mg+丝裂霉素6mg+生理盐水10ml，其他组织类型癌用卡铂200mg+生理盐水20ml）。然后关闭引流通道。嘱患者不断变换体位，使抗癌药与心包广泛接触，4h后开放引流。

　　5.拔管：注药后连续2d，引流量≤30ml/24h，引流液清亮。B超检查显示：心脏收缩期仅局部积液深度≤3mm时拔管。针孔以无菌凡士林油纱条敷盖，纱布包扎。

　　34例均一次置管成功。引流15～60min（引流量200～900ml）时,患者心包填塞症状解除。1例诊断明确后带管出院。余33例引流时间（自置管至拔管）3.5～10.5d，平均6d，引流量在1300～3900ml。

　　9例心包引流前无病理诊断者，8例经凝集块切片细胞病理和细胞学确诊，其中腺癌5例，小细胞未分化癌2例，鳞癌1例；1例临床情况好转后，行颈部淋巴结活检证实为恶性淋巴瘤。9例患者肿瘤原发灶：除上述淋巴瘤者外，X线检查发现肺内病灶后，经痰涂片、纤维支气管镜活检、刷检涂片、锁骨上窝淋巴结抽吸确诊为肺癌者5例；1例带管出院者不详，另2例胸、腹、盆腔影像学（CT、B超）未发现异常后，拒绝进一步寻找原发灶的检查。

　　34例中，凝集块细胞病理阳性31例（91.2%），细胞学阳性21例（61.8%）,两种方法的阳性率比较，差异有显著性（χ2=8.17，P＜0.005）。34例中凝集块细胞病理和细胞学均阳性20例，两种方法相加阳性32例，阳性率为94.1%（32/34）；2例（胸腺癌1例，恶性淋巴瘤1例）凝集块病理和细胞学均为阴性。

　　31例凝集块细胞病理阳性者，光镜下发现癌组织11例，癌细胞巢20例；其中腺癌25例，小细胞未分化癌3例，鳞癌2例，恶性淋巴瘤1例。组织类型确定率为100％（31/31）。21例细胞学阳性者中，4例未能确定组织类型,另17例中腺癌13例，鳞癌2例,小细胞未分化癌2例,组织类型确定率为81.0％（17/21）。两种方法比较，差异有显著性（χ2=6.39，P＜0.025）。

　　34例中有29例临床情况好转后，心包内注入抗癌药行局部化疗。注药后24h内引流量均增加（150～700ml/24h），24h后引流量减少。

　　34例中无一例发生肺水肿、低血压等异常；16例于引流后期发生堵管，经三通抽吸、注入生理盐水后解除。本组除1例带管出院者外，余33例拔管前均行B超检查，结果15例心包积液消失，18例于局部有少量积液（心脏收缩期≤3mm）。拔管后针孔均在48h内愈合。24例拔管后接受全身化疗。23例患者拔管1个月后B超检查显示：无心包积液14例（其中1例未行局部和全身化疗），局部有少量积液9例；心包局部不规则增厚、粘连17例。

　　恶性肿瘤者并发的心包积液，并非全部由于肿瘤转移或侵犯所致，另有一些恶性肿瘤者以心包积液为第一临床表现而就诊。临床常规心包穿刺抽液能暂缓心包填塞症状,但复发快,反复穿刺，致命性并发症达11.4%～20.0％；积液细胞学阳性率在20.0%～50.0％，有时不能确定组织类型［2-6］。非开胸心包置管引流术，引流积液效果好，但无专门装置［2,3］。国内文献报道多采用Seldinger导管法置管，引流管多为心血管造影用猪尾管或代用材料，但无引流控制装置［2-5］。在诊断方面，与心包穿刺方法无差别［2,5］。我们将外径2.5mm胸穿针改装为本组可反复使用的心包穿刺针,与Seldinger导管法相比,操作更简单、快捷,不需皮肤切口，且降低了经济费用；硅胶引流管质地柔软,组织相容性好,对心肌无刺激；引流通道上使用三通阀既方便了标本收集、注药和解除纤维素类物质所致的引流管堵塞，又可根据患者情况控制引流的速度和量,防止了短时间内过量引流导致的急性肺水肿等并发症的发生。

　　本组收集积液凝集块行病理切片检查的方法，在已查阅过的文献中未见报道。我们认为本组凝集块细胞病理在阳性检出率（91.2％）和病理分型确定率（100％）方面均优于细胞学的原因在于：①心包内癌灶破溃后，脱落的癌组织可随积液流入引流袋内。②引流袋内为真空，且基本上处于静止状态，积液中癌细胞自然沉降，不受外力影响，不易破坏和变形。③积液中纤维蛋白类物质在凝结、沉淀过程中，可将正在沉降或已沉淀于引流袋底部的癌细胞、脱落的癌组织颗粒包裹、粘连在一起，从而提高了阳性检出率。本组凝集块细胞病理和细胞学二种方法相加阳性率为94.1％，稍逊于心包活检（96％）［5］。总结本组经验有以下优点：①集急救、诊断、对因治疗为一体，患者如同接受一次心包穿刺，即可完成引流装置的建立和两种病理标本的收集。②同时送检凝集块细胞病理和细胞学，阳性检出率高、癌病理分型确定率高。③心包内注入抗癌药行局部化疗可预防心包积液的再次发生，且全身副作用小［2,5］。④安全可靠，并发症少。拔管后针孔愈合快，适合各级医疗单位有心包穿刺经验的医师。

　　参考文献：

　　［1］　Tamaraa,MatsubaraOM,YoshimuraNK,etal.Cardiacmetastasisoflungcancer.Cancer,1992,70：437-442.

　　［2］　PaulT,HowardC,MartinM.Treatmentofmalignantpericardialeffusion.JAmMedAssoc,1994,272:59-63.

　　［3］　谢波，刘岳松.用Safe-dwelPlus导管经皮穿刺置管引流治疗大量心包积液.中华肿瘤杂志，1997,19:345.