男43岁患者自述于15年前因“结核性胸膜炎”行胸片检查时示纵隔内肿物（大小约3×7cm），后无其他不适，未做诊治，近3月来，患者感胸内坠痛不适，无胸闷、无咳嗽、咳瘫。
lmldoc发言：
正位片示左侧心缘边缘可见一肿块影，与肺野夹角成钝角，提示为肺外可能，肿物边缘可见弧形
钙化影，侧位片示肿块位于前纵膈。综全分析考虑：室壁瘤
子期发言：右中纵隔肿块,可见周边钙化,考虑
畸胎瘤扬仪发言：病史太长了。
整个病灶位于前中纵隔，边缘光滑，可见条状钙化影，其下部可见脐状凹陷（黄、红、蓝色箭头）；右下肺透亮度增加，右下纹理减少，似乎有内收的感觉（白色圈、箭头）；肺门未见明显的肿块影。
43岁，自述于15年前因“结核性胸膜炎”行胸片检查时示纵隔内肿物（大小约3×7cm），后无其他不适，未做诊治，近3月来，患者感胸内坠痛不适，无胸闷、无咳嗽、咳瘫。
依据病史：1、胸膜结核瘤；2、中叶不张（因胸水抬举肺叶，使之卷曲成团状，胸水吸收后未舒展形成）。
（心里确实没底，等待病理，学习学习）
jiangjing发言：此部位常见畸胎瘤、支气管囊肿、淋巴瘤，以可有胸腺瘤可能。考虑支气管囊肿，不可能是包裹积液机化影。
yzh9939发言：我感觉这例平片分析挺难！胡侃几句。
首先定位：右肺野纵隔旁占位，与纵隔呈锐角相交，且占位中心位于肺野内。按照定位常理，我认为应定位在肺野内病变，而非纵隔内病变。其次，肿块位于右肺上、中叶交汇处，未见明显的水平裂影或推移。
占位的形态虽近似椭圆形，但边缘不规则，上缘局部特别隆起，下缘有凹陷，可排除水平裂包裹性积液。请参考下例：
肿块密度较均匀，边缘较光滑，无“毛刺”、胸膜凹陷等，周围肺纹理较自然，肺门清晰，气管纵隔无明显移位。临床无咳嗽、
咳痰等症状。
可能诊断：1.右肺中叶炎性假瘤或
错构瘤；2.水平裂胸膜间皮瘤；3.类癌不除外。
zhangkening发言：位于前纵隔的肿瘤就是甲状腺瘤，胸腺瘤，畸胎瘤，而心包囊肿多发生在中纵隔内，不过既然版主排除了畸胎瘤，那我看就得考虑心包囊肿了．
lzdyjg发言：尽管王老师作了导向性提示,但本例病例在现有条件（信息）下,只能简单分析。术前的正确判断在没有其它影像检查的前提下较难做一正确估计，我想这也是王老师发贴的原因所在？
1、定位：本人倾向于位置在纵隔内向肺内凸出生长，正如上面各位分析的一样，但还有一重要征象可提示，即肿块的最大径位于纵隔内。另外，假如病灶在肺内，胸部正侧位的病灶分布不一致也提示病变位于纵隔内；假如位于胸膜上，肿块的轮廓不完整，征象不明显，本例病灶下缘稍不清晰，但胸膜上的肿块一般是上缘轮廓不清晰。但本病例正象其他同志分析的样，其病灶边缘与纵隔面成锐角关系存在，完全排外非
纵隔病变显得很武断。
2、定量：不言而喻。
3、定期：从提供的原有病灶大小来看，定期随访的结果是肿块有增大的表现，这也促使患者在15年后手术的原因之一吧。
4、定性：病灶位于主动脉根下，呈一侧性凸出，可能边缘部分有钙化，故需要考虑的有胸腺瘤、动脉瘤和心包囊肿的可能，考虑胸腺瘤的原因：1）胸腺瘤可一侧性突出肺野；2）可向主动脉根下生长；3）良性胸腺瘤发展较慢；4）可伴有钙化。动脉瘤的可能性很小，升主动脉瘤容易合并主动脉关闭不全容易造成心影增大，一般也是马凡氏综合征。再就是心包病变，心包囊肿不容易发生在主动脉根部，泪滴状改变是其特点
，钙化机会很少。排除纵隔病变本人更倾向于胸膜病变，从时间与病症的发展来看更容易想到限局性胸膜间皮瘤。故定性角度考虑：1）胸腺瘤；2）限局性胸膜间皮瘤
huxi发言：右胸心缘旁可见一形状不规则密度增高影，分叶状，肺野侧边界清晰/光整，纵隔缘边缘模糊，界限不清，且呈锐角，侧位病变位于肺门前方心影重叠营内，分叶状，密度均匀，边缘清晰，右上肺纹理受压向上移位，肺门无增大，邻近肋骨固执无破坏。结合病史考虑右纵隔包裹性积液，可多轴位透视观察和肺内病变区分
结果：手术病理诊断：（右纵隔）胸腺瘤，淋巴细胞为主型并部分包膜内侵犯
术中所见：肿瘤呈大致哑铃状，有稍许膜性粘连及心包粘连
大体病理：肿物8×5×4.5cm，表面大部分光滑，切开实性，灰白灰红色，质软，部分区域囊性变及粘液变性，大部分有包膜，部分区域厚钙化。
镜下：肿物主要由增生密集的淋巴细胞及少许上皮样细胞构成，可见血管周围裂隙及蛋白样物质沉积，并见数个胸腺小体，部分包膜内见瘤组织侵犯。
zyyths点评：很好的病例，常见病不常见的表现，良性胸腺瘤或侵袭性胸腺瘤多发于前上纵隔，侵袭性可向周围大血管、心包、胸膜侵犯，很少侵犯肺组织；从本例病理看为淋巴细胞型胸腺瘤，大家之所以误诊就是肿瘤的生长部位惹的祸；正常的胸腺位于胸骨柄后方，上纵隔前部；本例肿瘤的位置明显较低，且向右侧突出，虽然肿瘤外缘光滑，内缘与纵隔界面不清，所以不能完全除外右肺中叶病变或斜裂胸膜病变，这应该是误诊的原因；该患者应该是胸腺的胚胎发生出了问题，胸腺的原基形成至胸腺成熟下降的过程与常人出现差异，下降的距离过大，一直到成人发生胸腺肿瘤，就出现了胸片中的表现---前中纵隔位置较低的占位；常见病不常见的发生部位!!
