呼吸道硬结病临床诊断与治疗

作者：安云芳作者单位：山西医科大学第二医院，山西太原030001）

【关键词】回顾性分析

回顾性分析1998年1月—2004年12月收治的经病理证实的5例呼吸道硬结病患者的临床资料和治疗方法，以期正确认识此病，并得到有效治疗。

病例1，女，43岁。因“持续性右鼻阻塞3年”入院，检查：慢性病容，鼻黏膜充血，鼻甲不大，鼻中隔右侧可见约0.5cm×0.6cm结节状肿物，鼻腔痂皮较多。右颌下淋巴结肿大如蚕豆，压痛阳性。入院前在门诊取病检，提示“鼻中隔浆细胞性肉芽肿”。入院后行“鼻中隔浆细胞性肉芽肿切除术”，术后再次送病检，诊断为“鼻中隔硬结病”，金霉素软膏鼻腔涂擦治疗，并予以链霉素肌肉注射，每日1g，总量60g，随访5年无复发。

病例2，女，36岁。因“鼻腔干燥及鼻阻塞7～8年，进行性加重声嘶及呼吸困难5～6年”入院。曾在外院行鼻咽喉纤维镜检查，鼻腔3次活检均报告为“慢性炎症”，喉活组织检查报告“喉上皮角化”，从未治疗。检查：体型消瘦，2～3度呼吸困难，三凹征明显。鼻腔宽大，满布黄绿色干痂，右下鼻甲前端可见孤立性结节状新生物，约0.3cm×0.3cm，中等硬度，鼻中隔前端黏膜增厚，以右侧为著；后鼻孔、鼻咽和口咽形态正常。间接喉镜下见会厌、会厌谷及室带正常，双声带萎缩，内收外展受限，声门裂狭小，声门下可见褐色瘢痕与声带粘连。入院后气管切开，见管腔呈环型不规则狭窄，有硬条索状物突入管腔。成人套管插入受阻，改用7号套管插入。入院后鼻腔病灶深部取材，报告“慢性炎症”，气管切开取气管内条索状物病检，提示：气管硬结病。患者带管出院，未行治疗。

病例3，女，18岁。因“咽疼，进食困难2个月”入院，入院诊断：咽喉特异性炎症。检查：鼻部正常。咽后壁，侧索增生、红肿，腭扁桃体锯齿状增生，会厌弥漫性充血肿胀如球形，会厌谷、喉黏膜、披裂及室带水肿。声带光滑，未见异常。双颌下淋巴结肿大如蚕豆，光滑，压痛阳性。ESR63mm/h。入院后，咽部，会厌部取材，送病检提示慢性炎症，舌根部取材，提示硬结病。遂以链霉素治疗，1周后咽疼明显缓解，可进软食，出院后治疗2个月，总量60g，症状缓解，随访2年无复发。

病例4，女，18岁。因“吞咽呼吸困难半年”入院。入院诊断为：喉狭窄。检查：口咽、喉咽充血，肿胀，咽腔狭窄。入院后，行气管切开术，咽喉瘢痕松解术，症状缓解后出院。2个月后再度狭窄，拔管困难。遂取增生物送病检，提示“硬结病”，链霉素治疗2个月，总量60g，症状缓解，拔管。随访2年无复发。

病例5，男，63岁。因“鼻塞，声嘶5年伴呼吸困难”半年入院。2年前曾在当地医院诊断为鼻硬结病。检查双侧鼻翼变硬增厚，双侧鼻前孔缩小，右侧鼻腔结构不清，鼻腔狭窄，大量痂皮，双侧鼻腔于鼻阈处缩窄仅0.4cm小孔。鼻咽腔狭窄，结构不清。会厌挛缩变形，双侧披裂水肿，双侧声带活动差，Ⅱ度呼吸困难，入院后活检报告为慢性炎症，结合病史确诊为硬结病，予以链霉素肌肉注射3个月症状缓解，无呼吸困难，随访2年无复发。

鼻硬结杆菌鼻硬结病是一种由革兰阴性细菌——克雷伯鼻硬结杆菌引起的慢性进行性感染性肉芽肿病变，1882年VonFrisch［1］首次从鼻性分泌物及病变组织分离出来该细菌。随后有许多学者应用鼻硬结杆菌成功地进行动物接种，从而进一步确定了鼻硬结杆菌为鼻硬结病的致病菌。该病在全球呈散发性分布，但在非洲、中美洲和南美洲、中欧南部和东欧、中东及我国相对多见。多发生于医疗、经济条件较差的人群密集的农村地区，营养不良、卫生习惯差、居住环境拥挤等是其致病的原因，男女发病率之比为1∶13，多发生于20～40岁，缺铁可能是疾病发生的主要诱因［2］。

鼻硬结病可以侵犯呼吸道所有的部位，95％～100％的患者鼻腔受侵犯，超过50％的患者侵及咽腔，也可累及咽鼓管、鼻窦、口腔、眼眶、喉气管与支气管。呼吸道硬结病可作为人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的机会感染。Paul等［3］报道2例在呼吸道硬结病流行区的HIV感染者患有呼吸道硬结病。

该疾病的发生常出现在上皮结合部位，如鼻腔鼻硬结杆菌的侵入往往在鼻前庭鳞状上皮和固有鼻腔纤毛柱状上皮的结合处，然后沿黏膜固有层向鼻腔、咽、喉及气管蔓延。本组病例为早期病变，多局限于鼻前部。铁缺乏可以导致鳞状上皮化生，可能是生育年龄妇女发病率较高的原因。

根据呼吸道硬结病的发展过程，临床与病理均可分为萎缩期（卡他期）、肉芽肿期（硬结期）和瘢痕期3期。Ⅰ期为萎缩期，有时称为臭鼻症，鼻腔可出现恶臭的脓性分泌物，可持续数月，可以出现双侧或者单侧的鼻塞，黏膜出现干燥、萎缩。组织学显示鳞状上皮化生，上皮下中性粒细胞浸润和肉芽组织形成；Ⅱ期为肉芽肿期，主要症状为鼻出血、鼻塞和外鼻变形以及影响其他部位后出现的相关症状如喉侵犯后出现的声嘶。大多数病例于该期确诊，鼻腔可出现肉芽肿病变，黏膜可以出现萎缩或者增生，以增生为主，增生性的病变又可称为假性上皮瘤性增生，表现为慢性炎症细胞的浸润以及单核细胞、淋巴细胞、组织细胞的浸润，特征表现为肉芽组织呈颗粒状，融合成块，也可表现为局部增生肿块，组织学显示这些肿块由浆细胞、品红小体（Russellbodies，圆形，直径为20～40μm嗜伊红色，着色深，来源于浆细胞或Mikulicz细胞）和米库力细胞（Mikuliczcells，其内含网状空泡及活性的或非活性的硬结杆菌，它来源于组织吞噬细胞）构成；Ⅲ期为瘢痕期，组织学显示瘢痕外观，肉芽肿组织可被纤维结缔组织包绕，可发现孤立、散在的浆细胞和米库力细胞，瘢痕收缩出现各种畸形及狭窄。从本组患者的鼻、咽、喉部表现可见，此3期的改变可同时存在：在多个部位联合发病的患者中，不同部位病变的病期常常不同；在同一发病部位中也可见到2种或3种病期的表现。上呼吸道硬结病临床少见，症状不典型，各种形态的病变常交错存在，诊断主要依靠病检，而病检受取材部位、深度及病程演变的影响，选择增殖较明显的肉芽肿期病变处进行活检更易于确诊。本组4例均进行2次以上病检方确诊1例。1例虽然病检为慢性炎症但结合患者的病史及临床症状也可以确诊。

鼻硬结病的萎缩期、肉芽肿期均易误诊为其他疾病，如萎缩性鼻炎、鼻结核、鼻梅毒瘤、咽梅毒病变，以至癌肿，诊断须结合病理学检查和细菌培养。最好的方法为免疫过氧化酶技术识别活检组织中的克雷伯鼻硬结杆菌，具有较高的敏感性和特异性。确诊依据：病理组织学检查可见典型的Mikulicz细胞、浆细胞浸润、Russell小体；鼻分泌物或病变组织细菌培养，鼻硬结杆菌阳性率可高达50％。影像学检查对鼻硬结病的诊断、鉴别及治疗有重要意义，尤其起源于鼻窦的硬结病价值更大。CT可清楚显示骨质改变，除骨质破坏外，通常伴不同程度的骨质硬化，即为慢性炎性病变的特征。MRI根据信号的改变可鉴别病变和伴发的阻塞性炎症，可帮助临床分期。也能够更清楚地判断眼眶、颅内及翼腭窝等邻近结构有无侵犯。

抗生素治疗仍是呼吸道硬结病的主要治疗方法。在抗生素中，目前最常用的药物仍为链霉素，但耳毒性和肾毒性为其突出的不良反应。近年，许多新的抗菌药物用于临床，Perkin等［4］对克雷伯鼻硬结杆菌进行体外药物敏感试验，观察到克雷伯鼻硬结杆菌可被复方新诺明、羟氨苄青霉素克拉维酸盐、氯霉素、环丙沙星、头孢氨苄、头孢呋新、头孢泊肟等在临床可以达到的浓度下被抑制。近年许多学者应用喹诺酮药物，尤其是环丙沙星，副作用小，组织渗透性强，常用于临床。我们主要采用链霉素肌肉注射治疗喉硬结病，本组1例发病时间较短，及时确诊，使用链霉素治疗效果确切。4例发病时间较长，病变已形成瘢痕，其中2例进行了手术与药物综合治疗，疗效确切。放疗对肉芽肿期病例具有抑制肉芽肿增生，减少瘢痕形成的作用，但对鼻硬结杆菌无直接杀伤作用，所以只能起到辅助治疗的作用，仍需结合抗生素治疗，方能从根本上治疗鼻硬结病。手术治疗仅限于鼻硬结病肉芽肿增生影响功能或引起局部畸形，如前后鼻孔闭锁等可以恢复局部器官功能，或者存在严重的呼吸困难者需行气管切开以缓解呼吸困难的患者，但不能从根本上治疗硬结病，术中宜充分保留可能恢复的组织，术后行正规足量的抗生素治疗至疗程结束，可较快地改善呼吸功能和提高疗效。总之，鼻硬结病治疗以抗生素为主，结合放疗，辅以手术治疗可以获得令人满意的疗效。