血管性血友病 （von Wiilebrand disease ， vWD）

　　血管性血友病（vonWiilebranddisease，vWD）分为两种：遗传性血管性血友病（cvWD）和获得住血管性血友病（avWD）。遗传性血管性血友病是一种常染色体显性遗传性出血性疾病，男女均可患病，双亲都可遗传。其特点为自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板粘附性降低、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷，及血浆vWFAg缺乏或结构异常。在遗传性出血性疾病中，其发病率可能仅次于血友病，约为（4~10）/10万，国外有学者认为，本病在社会人群中的发病率达1.0%，为最多见的遗传性出血性疾病。但在我国本病的发生率较低。获得性血管性血友病是一种获得性出血性疾病，可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。

　　病因和发病机制

　　vWF是血管内皮细胞、巨核细胞合成的一种糖蛋白，主要存在于内皮细胞、巨核细胞及血小板颗粒中。其生理功能主要有：

　　①与FⅧ∶C以非共价键结合成vWF-FⅧ∶C复合物，即FⅧ。其中vWF作为FⅧ∶C的载体，对后者有增加稳定性、防止降解的作用，并促进其生成及释放。

　　②vWF作为一种粘附分子，在血小板与血管壁的结合中起着重要的桥梁作用。血小板活化时，vWF的一端与作为其受体的血小板糖蛋白Ib结合，另一端则与受损伤血管壁的纤维结合蛋白及胶原结合，使血小板能牢固地粘附于血管内皮。

　　③vWF、纤维结合蛋白（fibronectin）等可与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。

　　vWF基因定位于12号染色体短臂末端，当其发生缺陷时，vWF生成减少或功能异常，伴随FⅧ∶C减少，血小板粘附、聚集功能障碍。

　　获得性血管性血友病涉及多种发病机制。最常见的是产生具有vW活性的抑制物，主要为IgG，也可为IgA及IgM；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏

　　临床表现

　　出血倾向是本病的突出表现。与血友病比较，其出血在临床上有以下特征：

　　①出血以皮肤粘膜为主，如鼻出血、牙跟出血、皮肤淤斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；严重者可有胃肠道出血、血尿、女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血。

　　②出血常发生在婴幼儿时期，男女均可发病，年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关。

　　③严重者可出现自发性关节、肌肉出血，但以此致残者亦少。

　　实验室及其他检查

　　一、出血出血时间延长为本病主要特点，用IVY法较敏感。轻型病人出血时间可以正常，需反复多次检查。重型者出血时间可长达半小时左右。阿司匹林耐量试验多呈阳性，即口服阿司匹林0.6g后2小时及4小时测BT比服药前延长2分钟以上。白陶土部分凝血活酶时间正常（KPTT），凝血活酶生成不良。

　　二、血小板检查血小板计数正常，血小板粘附率减低，血小板对瑞斯托霉素聚集功能（RIPA）异常，重症者几乎不发生聚集。

　　三、Ⅷ∶C含量正常或减低，ⅧR∶Ag含量减低，用放射免疫电泳法及SDS聚丙乙酰凝胶电泳法可分析因子ⅧR∶Ag不同分子量的聚合物。

　　诊断一、诊断要点①有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性遗传规律；

　　②血小板计数和形态正常，出血时间延长或阿司匹林耐量试验阳性，血小板粘附功能减低或正常，瑞斯托毒素诱导血小板聚集障碍；

　　③vWFAg、VEZC活性减低；

　　④排除血小板功能缺陷性疾病。

　　二、分型根据遗传方式、临床表现、实验室检查特别是分子生物学分析，可将vWD分盯列常见类型。

　　血管性血友病的常见分型

　　vWD遗传方式vWFAgvWFAgRIPAⅠ型显性↓↓↓↓↓Ⅱa型显性↓或正常↓或正常↓↓Ⅱb型显性↓或正常↓或正常↓↓Ⅲ型隐性缺如或↓↓↓↓↓↓↓↓↓

　　鉴别诊断（一）血小板型血管性血友病本病为一类血小板功能异常，血小板与血浆内的VW因子亲和性增加，因而使血浆内的VW因子缺乏，引起类似血管性血友病的表现，需加以区别。本病常合并有血小板减少。患者血小板对低浓度的瑞斯托霉素聚集反应增强，可有自发性血小板聚集。如加入正常人的血小板则聚集功能恢复正常。

　　（二）获得性血管性血友病见于系统性红斑狼疮、淋巴增生性疾病、血管增生性疾病及肾上腺肿瘤。临床表现除原发病症状外，出血倾向与遗传性VWD相似，VW因子也有明显减少。在少数病例中可找到抗VW因子的抗体。本病尚需与轻型血友病甲区别。

　　（三）血小板功能障碍性疾病需与轻型的血管性血友病相区别。轻型VWD经输入新鲜血浆或冷沉淀物，可使出血好转，出血时间及因子Ⅷ的有关活性恢复正常，而血小板功能障碍性疾病则疗效不明显。

　　1．禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素E1等可影响止血凝血机能的药物，以防加重出血。

　　2．口服避孕药，如复方炔诺酮等，可使月经过多及持续时间延长的症状显著改善。

　　3．纤溶抑制物如6-氨基己酸（EACA）每日口服4～5g，每6小时一次，可减轻粘膜出血，对月经过多也有效。本病中局部纤维蛋白溶解是许多组织尤其是粘膜出血的原因之一。

　　4．输新鲜血补充缺乏的因子Ⅷ，为有效的止血措施。输血后Ⅷ∶C在12～24小时内逐渐升高，使出血倾向得到控制，但血小板瑞斯托霉素聚集作用及ⅧR∶Ag在输血完毕后即迅速降低，所以输血对三者的效应不相一致。严重病例应补充冷沉淀制剂，剂量为30～50u/kg，每24～48小时注射一次，有良好的疗效。因子Ⅷ浓缩制剂中缺少与VW因子活性有关的高分子聚合物，所以不能纠正出血缺陷，故不作为首选药物。