【关键词】ADAMTS13血栓性微血管病（TMA）血栓性血小板减少性
紫癜vWF裂解蛋白酶
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1924年EliMoschwitz报道了一名16岁患者在突然起病后2周内死亡，症状有点状出血、皮肤苍白、发热、麻痹、血尿和
昏迷[1]。尸检时发现其微血管内有散在由血小板构成的玻璃样血栓，主要分布在小动脉和毛细血管。目前仍以Moschwitz病命名或称为血栓性血小板减少性紫癜（TTP/HUS）[2]。1966年由Amorosi和Ultmann[3]确定了该病的5个临床特征，目前仍被认为是TTP/HUS的主要诊断标准，即：①微血管病性溶血性
贫血（外周血涂片中常见到破碎红细胞）;②血小板减少;③神经系统症状和体征;④肾功能障碍;⑤发热。1955年Gesser等[4]报道的5例儿童溶血性
尿毒症综合征（HUS）在临床上是一种与TTP极为相似的疾病。TTP常在成年人发病，主要表现为神经系统症状;HUS常在儿童发病，主要表现为肾衰，目前这种差别在国际上没有被接受。TTP常发生于先前健康的人，儿童HUS发病前常与感染志贺菌属大肠杆菌O157:H7导致的出血性结肠炎有关，此种病目前被认为是典型的（腹泻阳性的或D+）HUS[5]。另外与妊娠相关的TMA、HELLP综合征、播散性癌、抗肿瘤药物如丝裂霉素C、造血干细胞移植、各种药物如环孢霉素A等人类
免疫缺陷病毒感染被认为可能是TTP、HUS、TTPHUS类TTP/HUS病或继发性TTP/HUS[6]。1982年Moake等[7]报道了4名TTP/HUS患者在疾病缓解期又出现了慢性复发，在其血浆中存在超大vWF多聚体，他们推测这些多聚体是导致微血管内血小板聚集的主要因素，而解聚酶的缺乏是导致这些患者体内持续存在超大vWF多聚体的原因。1996年，Furlan等[8]和Tsai[9]同时分离了一种血浆蛋白酶，该酶可以从Tyr842Met843肽链之间重复切割成熟型vWF多聚体。大量患有TTP和HUS的病例证明了多数病人患有急性散发性TTP的患者严重缺乏vWF裂解蛋白酶，患者都有自身抗体抑制物的消失。
2主要的发病机理
近年来随着分子生物学技术的进展，认识到vWF（vonWillebrandFactor）在该病发病中的作用，发现了vWF裂解蛋白酶（vonWillebrandFactorcleavingprotease,vWFCP）与家族性和非家族性TTP/HUS的关系，并弄清了其结构，阐明了其功能。vWF裂解蛋白酶是ADAMTS家族中的新成员，是一种金属蛋白酶，位于染色体9q34。同时Levy等[10]做了一个基因组序列分析，患有家族性TTP/HUS的病人表现出严重的vWF裂解蛋白酶的缺陷,他们的家人也被检出具有同样的基因ADAMTS13。ADAMTS13基因长度大约有37kb,包括29个外显子和1427个氨基酸残基编码的蛋白质[11]，包括1个信号肽，1个C末端，成对碱性氨基酸蛋白酶切割位点的短的前导肽，1个催化区具有典型的reprolysin样活性位点序列（HEXGHXXGXXHD）起协调Zn粒子作用，并可结合Ca离子（E83,D173,C281,D284）,1个裂解素样结构域，1个凝血酶结构域，1个富含Cys的结构域，1个间隔区，2个CUB结构域。人血浆来源的纯化vWFCP分子质量180ku[12],而且是严重糖基化的。各种组织的Northern印迹法表明只有肝脏组织有1个4.7kb的mRNA转录体，原位杂交表明ADAMTS13主要在肝窦状隙周围细胞表达，最近从血小板中检出了mRNA，另外从胎盘、骨骼肌和肿瘤组织中分离出了1个短的2.4kb的mRNA转录体。由正常血浆提纯而来的ADAMTS13显示出一系列条带，分子质量分别为180、170、160和120ku[13]，所有的都有1个相同的N末端序列，因此可以从离C末端不同距离处切去头端。来自被转染细胞条件培养基的ADAMTS13重组体是一个活性酶，不需要被进一步激活，体内vWF的裂解是由vWF自身调节的，只有在如微血管内的剪切应力作用下才能保证切割位点位于vWF亚基的A2带区域，且易受ADAMTS13的影响，然而通过用胍盐酸或1.5mol/L尿素和低离子浓度使vWF部分变性。来自溶解了的转染细胞的rADAMTS13仅显示出很低的vWF裂解活性[14]。重组体DAMTS13和由血浆来源的ADAMTS13能特异性地从Tyr1605Met1606裂解重组体或由血浆来源的vWF,把rADAMTS13或血浆来源的ADAMTS13和rvWF一起培养，可以产生典型的三联体结构，这种结构与在血浆中见到的vWF多聚体一样。Zheng等[15]和Soejima等[16]通过切掉C末端区域构造了一个rADAMTS13缺失的突变株，在一个体外系统中切掉CUB域和凝血酶敏感素1重复28可以导致vWF裂解蛋白酶活性轻度地丧失，再进一步切掉间隔区域可导致酶活性完全丧失。相反在一个缺乏成对碱性氨基酸蛋白酶和分泌前导肽的细胞因子rADAMTS13可以显示出正常的vWF裂解活性。
3ADAMTS13的测定
几个评价ADAMTS13活性的实验测定法已经被提出。其依据是降解纯化的或血浆来源的或ADAMTS13重组体[1]用SDS琼脂糖凝胶电泳和免疫印迹法测定大的vWF多聚体的降解[2]，测定C末端vWF蛋白水解片断产生二硫化物链接的同型二聚体，在所有这些测定法中ADAMTS13裂解位点位于ADAMTS13多聚体的Tyr1605Met1606，通过用胍盐酸或1.5mol/L尿素和低离子浓度使vWF部分变性，钡或钙离子被用于激活ADAMTS13。关于这些方法实用性的争论很大，研究表明一般关于重度ADAMTS13缺乏，实验室测定一致性较好，而方便的胶原结合实验会出现一些错误的结果：2个假阳性被被诊断为严重缺乏，1个不能检测到严重缺乏，而且在实验室测定中关于是轻微减少还是正常活性的样本的一致性不是很好。另有方法可以在潜伏期测出ADAMTS13抑制物，但灵敏度不高。Dong等[17]提出了一个更加符合生理的测定ADAMTS13活性方法，是建立在Tsai等实验的基础之上的，切应变力增强了vWF的蛋白水解作用，他们用相似的培养灌注系统来分析血浆除去存在于受刺激内皮细胞上的附着于ULvWF串上的血小板的能力，这种方法的优越性是：它不仅可以检测ADAMTS13的蛋白水解活性而且还可以检测ADAMTS13在流动状态下黏附于vWF和/或内皮细胞下的能力。比在静止状态下裂解部分变性的vWF多聚体的方法要好，但是这种实验比较复杂而且在上面提到的多聚体研究中该实验的重复性不是很好，10个严重缺乏ADAMTS13的样品中只有7个被正确地鉴定出来，而10个复发的有40ADAMTS13活性的样品中有3个没被判断为严重的缺乏。Kokame等提出用vWFA1A2A3重组体或rvWFA2域作为底物，可以表达一系列vWF肽重组体，包括裂解位点Tyr1605Met1606，而且还认为一个包括从15961618Arg73个氨基酸的肽段作为ADAMTS13裂解有效最短底物，该实验可以改善静止状态下测定ADAMTS13活性的方法。加上N和C端谷胱甘肽S转移因子和组氨酸腺嘌呤通过聚丙烯酰氨凝胶电泳、底物提纯，检测裂解产物大为简化。这种GSTvWF73H肽能灵敏地测定只有3正常血浆的ADAMTS13活性。另外，检测ADAMTS13抗原活性的方法和用酶联免疫吸附实验检测抗ADAMTS13自身抗体的方法已经被提出，通过ELISA已经发现了高滴度的针对ADAMTS13的IgG自身抗体，然而功能性的实验尚不能显示这种血浆中vWF裂解蛋白酶抑制物的存在，表明一些非抑制性自身抗体的病人是通过加速酶的清除率导致严重的ADAMTS13缺乏的。
4临床分类
4.1家族性TTP/HUS1978年Upshaw发现：一个年轻女病人反复发作严重的微血管病性溶血性贫血和血小板减少是因为先天性缺乏一种能抑制血管内溶血和血小板减少的血浆因子，这一因子在1997年在患有慢性复发性TTP/HUS的弟兄两个体内被鉴定出并命名为vWF裂解蛋白酶。该病的发病有一个显著的年龄相关性：大约一半的病人在新生儿期和5岁时发病，而另一半在20～40岁的成年期发病，常被延迟诊断或误诊。有的表现为急性肾衰，有的为脑血管局部缺血，还有的为复发的溶血性贫
