血栓性血小板减少性
紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）由Moschcowitz于1924年首先报道，故也称Moschcowitz综合征。微血管病性溶血性贫血、短时间内易变化的精神神经症状和血小板减少，再加上发热、肾功能损害，成为TTP的五个主要症状。本病发病率为1/百万，好发年龄10～40岁，以女性多见。
病理组织学特征是全身毛细血管和小动脉腔内有多发性透明血栓（玻璃样变）形成。血栓的主要成分为血小板、纤维蛋白和vWF。对血栓使用vWF抗体染色呈阳性。免疫组化研究证实，病变部位有纤维蛋白原、纤维蛋白和IgG、IgM、C3沉积。这一病理特征造成全身多脏器损害，如脑、肾脏、心脏、肺、胰腺、脾脏和肾上腺。在肾脏，多发性血栓好发于肾小球毛细血管襻、入球小动脉和小叶间动脉。
由于TTP与HUS的基本病变均为血栓性微小血管症（TMA）。两者的临床表现没有十分明确的界限。为此建议合并称为TTP/HUS综合征。但是两者之间仍有一定的区别，如好发年龄段、有无前驱症状、肾损害的严重程度。前者好发于中年，后者好发于婴幼儿；前者无特殊的前驱症状，后者多有消化道症状；后者的肾损害比前者要严重得多。
一、病因
到目前为止，病因尚未完全阐明，可能与下列因素有关：
1.感染因素病毒感染：A型流感病毒、B型柯萨奇病毒、单纯性疱疹病毒、麻疹病毒、EB病毒；支原体；细菌感染：微球菌属、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、类杆菌属、弯曲球菌和极微菌属。
2.中毒因素一氧化碳中毒、蜜蜂叮蜇、狗咬伤等。
3.药物因素四环素、青霉素、磺胺药、普鲁卡因、布洛芬、碘制剂、阿司匹林、化疗药、口服避孕药、疫苗注射药物等。
4.遗传因素部分患者有家族发病史。
二、发病机制
（一）血小板粘附、聚集功能异常亢进
1.血小板聚集因子（plateletagglutinatingfactor，PAF）该因子可促进血小板粘附、聚集，在正常人血浆中存在PAF抑制物（PAFI），使其不能发挥作用。TTP患者血浆中PAFI缺如，PAF可与血小板膜表面PAF受体相结合，使血小板变形和脱颗粒而发生高度的聚集反应。PAFI又是PGI2合成的激活剂和降解的阻止物。PAFI的缺乏，使PGI2合成减少、降解加速，也使血小板聚集反应增强。
2.血管性血友病因子（vWF）在慢性TTP的患者血浆中发现unusuallylargemultimervonWillebrand（ULvWF）。vWF以多聚体形成存在，与其辅因子（vWFcoF）一起，触发血小板聚集。近年在正常人血浆中存在vWF蛋白分解酶，可使血中大分子的vWF多聚体分解为小分子，失去促进血小板聚集的作用。TTP患者血浆中该酶活性缺损，致使vWF大量存在，使血小板-纤维蛋白-vWF栓子形成并贴附于血管壁。最近，在急性TTP患者血浆中也发现vWF，同时也发现PAF。
3.PGI2代谢异常PGI2代谢异常和vWF多聚体形成是TTP多发性血栓形成中两个重要因素。TTP患者除了PAEI缺损引起PGI2合成减少、降解增加外，血浆中缺少PGI2，加速PGE2的破坏。此外，血小板聚集反应时释放出β-血小板球蛋白也会干扰PGI2的合成。
4.血小板聚集促进因子钙蛋白酶（calpain）的增加在TTP患者血中属於钙蛋白酶的半胱氨酸蛋白水解酶明显增加，从而促进血小板聚集。
5.抗血小板和小血管内皮膜蛋白CD36抗体在TTP患者血中出现抗血小板和小血管内皮膜蛋白CD36抗体，该抗体可以使血小板活性增强，促进血栓形成。
（二）血管内皮损伤
感染、毒物、药物等直接作用或通过免疫反应损伤内皮细胞，使其肿胀、增生，内皮下组织暴露，引起血小板粘附和聚集，形成白色血栓。
引起血管内皮损伤的因素有：①嗜中性白血球向血管内皮细胞趋化亢进和活性化；②抗血管内皮细胞抗体形成；③免疫复合物；④血管炎；⑤病原菌的细胞毒；⑥病毒；⑦炎症性细胞因子，如IL-1，TNF-2，特别是IL-6；⑧药物。
三、分类
1.根据临床经过分为三类①一次发作型，发作一次后根治，没有复发；②间歇型，不规则间隔反复发作；③慢性复发型，以一定的间隔（3～4周）反复发作。
2.根据病变进展分为二类①急性（包括快速进展型）；②慢性（包括再发型）。多为急性。
3.根据病因分为二类①特发性；②继发性，有明显的诱因或存在基础疾病，如妊娠、产褥热、药物（避孕药、抗癌药等）、感染、中毒、结缔组织疾病、恶性肿瘤、骨髓移植等。临床上多为特发性。
四、临床表现
微血管病性溶血性贫血、血小板减少、精神神经症状、发热和肾功能不全为TTP的5个主要症状。TTP的临床表现和HUS十分相似。两者都有微血管病性溶血性贫血和血小板减少的存在（详见HUS）。TTP的肾损害程度比HUS轻，80%～90%表现为轻至中等度肾功能损害，通常BUN在35.72mmol/L以内，Scr在442μmol/L以内。肉眼血尿仅少数病例见到。
尿蛋白量常在2g/d以内。双侧肾皮质坏死十分罕见。在短时间内出现易变的精神神经症状为TTP特征的临床表现。这是血栓形成和血栓溶解反复发生，造成局部脑组织血循环多变的缘故。有报告在TTP急性期，SPECT检查发现脑血流量减少，恢复期MRI检查脑实质无明显病变。这一结果提示TTP的脑病变是可逆的。临床上除了5个主症外，也可出现心律不齐、心功能不全等心脏症状，呼吸功能不全、
肠梗阻、便血等消化系症状。这些症状均由多脏器多发性血栓形成所致。
五、诊断与鉴别诊断
以3个主症；微血管病性溶血性贫血、精神神经症状和血小板减少诊断TTP的阳性率为80%左右；五个主症；上述3个主症再加发热、肾功能不全对诊断TTP阳性率为60%左右。其中最特征、最具诊断价值的有两条：①在1日内出现多变的精神神经症状，如抽搐、知觉异常、昏睡、
昏迷、麻痹等；②微血管病性溶血性贫血的依据：血片中出现较多的畸形红细胞（>2%）与红细胞碎片、间应胆红素升高、网织
红细胞增多、LDH上升、结合珠蛋白减少、库姆斯（Coombs）试验阴性。
病理学检查发现明确的微血管病变可帮助诊断。
本病主要与HUS相鉴别（表20.9.1）。此外，同DIC、伊文斯（Evans）综合征也应鉴别。DIC主要是凝血因子异常和肾损害明显，血管损害不显著。Evans综合征表现为溶血性贫血和血小板减少，也有明显的神经症状。但血片中没有畸形红细胞和红细胞碎片，库姆斯试验阳性。
六、治疗
TTP治疗基本与HUS相同。血浆置换、输新鲜冰冻血浆、抗血小板聚集药物（阿司匹林和双嘧达莫）、输注PGI2和ATⅢ制剂等治疗，对本病均有一定疗效。早期使用血浆置换，可以去除大分子的vWF多聚体，使病情得以缓解。本疗法可以使TTP的预后改善，1年生存率由原来的50%提高到70%～90%。使用血浆置换疗法仍有复发的病例可行脾切除，仍然有效。输注去除冷却沉淀物的新鲜冰冻血浆有良好的疗效。缓解期使用阿司匹林和双嘧达莫，可使再发的病例症状明显减轻。
[本帖最后由管理员于2008-6-1914:44编辑]
