特发性血胸误诊1例分析

关键词特发性血胸

自发性血胸又称特发性血胸，是临床常见急症之一，需及时诊断，紧急处理。现将特发性血胸误诊1例资料总结如下。

患者，男，18岁，因间断性右侧胸痛2个月，加重伴头晕1天，急诊入院。患者入院前1天7pm体育运动后3h，忽然感觉胸部疼痛、头晕，晕厥两次，神志不清，10min后清醒，右胸胀痛，心慌，气短，大汗淋漓，唇甲发绀，面色苍白，四肢发凉，血压60/40mmHg，心音有力，HR120次/min，节律整洁，急救中心经抗休克、抗感染抢救3h后，唇甲发绀、四肢发凉好转，血压70/60mmHg，T37℃，症状好转。查血常规：WBC14.0×109/L，N0.88，L0.M0.02，Hb130g/L，以休克性肺炎转入呼吸科。

入院体格检查：T37.9℃，P102次/min，R28次/min，BP106/60mmHg，神志清楚，发育良好，营养中等，无力体型，问答切题，查体合作，自动体位，急性病容，贫血貌，口唇、甲床、结膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未扪及肿大，气管左移，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。右肺叩实，右上前部呼吸音减低，右中下消失。左肺呼吸音增强，两肺未闻及干、湿性口罗音。心界向左侧移位，HR102次/min，节律齐，各听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2。胸片提示：右侧大量胸腔积液。当日8am查血常规：WBC240×109/L，N0.85，L0.16，Hb115g/L，BT1min30s，CT1min，CO2-CP17.69mmol/L，ECG示：窦性心律，心电轴不偏，正常心电图。

入院诊断：感染中毒性休克，休克性肺炎，右侧胸腔积液。入院后26h，休克状况初步纠正，在常规操作下，抽得血性胸腔积液约20ml。胸水常规告：呈红色，微浊，RBC11×106/L，N0.80，L0.20，WBC280×106/L，蛋白定量50g/L，李凡他试验阴性［1］。5pm急查血常规告：Hb88g/L。修正诊断：自发性血胸，失血性休克，失血性贫血。转胸科急诊手术。术中所见：肺尖局部充血稍变硬，有一粘连带断端，少量出血，胸顶相应位置少许凝血块及同样病变，胸顶病变偏后方，有一绿豆大小窦口，边缘整洁，血管钳探入少许，胸腔积血2000ml。术后诊断：粘连带断裂出血。

自发性血胸又称特发性血胸，是临床常见急症之一，需及时诊断，紧急处理。特发性血胸为非创伤性的空气和血液在胸膜腔内的蓄积，有如下特点：绝大多数患者年龄较轻，在30岁以下，男性多于女性，男女之比为5∶1［1］，原发病少。中老年人特发性血胸多有原发病，一般为慢性阻塞性肺疾病。有明显的诱因：过度用力，剧烈咳嗽，举重物品，扩胸运动和忽然更换体位。瘦长体型，胸廓相对较长者，肺组织生长速度比肺血管快，远离肺门主要动脉供血的脏层胸膜下肺组织发生相对性局部缺血，易形成肺大疱；胸膜下非特异性炎症瘢痕是先天性因素；由于弹力纤维先天性发育不良使其萎缩而弹性降低，肺泡扩张，形成肺大疱；上野肺条索性结核灶亦与肺大疱形成有关。此例患者形成肺大疱于胸膜顶部形成粘连，在肺内压力增高情况下，肺大疱破裂［2］。自发性血胸患者，临床症状重，肺功能代偿差，肺组织压迫多，呼吸困难明显。自发性血胸并发症多，如纤维素性胸膜炎、化脓性胸膜炎、自发性血气胸、支气管胸膜瘘、严重的失血性休克。特发性血胸常合并气胸，脓气胸的发病率高，而合并血胸的仅0.6%～2%。临床上自发性血气胸多见于青年男性，无外伤史，也可无肺部疾患，其病因多考虑气胸伴有胸腔粘连带断裂或损伤胸壁层胸膜后体循环的血管出血，其他如肺大疱、小囊肿的破裂也可引起。

特发性血气胸的临床表现为失血和呼吸障碍，起病忽然，短时间达高峰。而患侧突发的撕裂样胸痛为其特征，一般可持续2～3天才逐渐缓解。出血量多时可引起休克，发病后数小时或1～2日内可出现气胸和积液征象，而单纯自发性气胸一般在3天后出现胸腔积液。根据病史、体征、物理检查和X线诊断可明确，且通过胸穿很快得到证实，关键是接诊此患者时要考虑此病的可能，如有疏漏可发生严重的后果。