原发眼眶炎性假瘤―诊断与治疗

　　摘　要：眼眶炎性假瘤是一种眶部常见疾病，又称为特发性非特异性眼眶炎症。临床表现为疼痛、突眼、充血水肿、运动障碍、眶缘肿物及视力下降等。影像学显示该病呈灶性或弥漫性软组织肿块，伴有眼外肌肥大、泪腺肿大、眼环增厚及视神经增粗等改变，无骨质破坏。磁共振成像若T1及T2WI均为低信号强度，对硬化型炎性假瘤有诊断价值。本文就眼眶炎性假瘤的命名、临床特征、诊断、鉴别诊断及治疗等方面进行了综述。　　关键词：肉芽肿，浆细胞，眶　　中图分类号：R777.5　　文献标识码：A　　文章编号：1004-4469（2000）05-0314-04　　眼眶炎性假瘤是眼球突出的常见原因，为成年人单侧突眼的第二位［1］或第三位［2］，占眼眶疾病活检的5%～20%［3-5］。该病命名混乱，临床表现、影像改变复杂多样，并发症严重，诊断及鉴别诊断困难，治疗棘手，复发率很高。本文就眼眶炎性假瘤的临床方面做一介绍。1　命名　　1905年，Birch-Hirschfeld［6］首先使用了眼眶炎性假瘤一词，来描述一例眶内肿物，临床上误认为是肿瘤，组织学上为炎症。1951年，Reese［7］命名为慢性眼眶肉芽肿。1961年，Easton等［8］使用非特异性眼眶肉芽肿一词。1962年，Hogan等［9］称之为炎性非肿瘤性眼眶假瘤。1979年，Jakobiec等［10］提议叫特发性眼眶炎性假瘤。1980年，Henderson称它淋巴细胞性眼眶炎性假瘤［4］，但后来又改为非血管炎性眼眶炎性肿瘤［2］。近年来，多数学者认为用特发性（非特异性）眼眶炎症一词更为合适［5，11-13］。2　临床特征2.1　一般情况　　眼眶炎性假瘤可发生在任何种族和年龄组，性别差异不显著。除了肌炎型假瘤外，绝大部分仅累及单侧眼眶［2］，常有一个或多个眶内结构受累。症状常常在几天内到几周内加重，也可以隐匿发病数月之久［13，14］。有复发倾向。2.2　临床表现　　根据眶内肿物的部位和大小的不同［14］及病变中纤维含量的差异［15，16］，临床上可表现为占位性或浸润性病变，如疼痛、突眼、充血水肿、复视及运动障碍，前部病变可扪及眶缘肿物，后部病变可造成视力减退及眼底改变［17］，有时病变向眶外尤其是颅内蔓延，引起相应改变。眼眶假瘤的三种常见表现是孤立性肌炎、炎性肿块（常累及泪腺）和弥漫性眼眶炎症［12］。2.3　临床分型　　根据症状可将眼眶假瘤分为三型［14］：急性（1～7天）、亚急性（1～4周）和慢性（大于1个月）。按病变部位，Rootman将急性眼眶假瘤分为五型［5，14，18］：前部型、弥漫型、后部型、泪腺炎型和肌炎型。3　诊断　　过去对眼眶炎性假瘤的诊断普遍基于临床和影象学表现及良好的激素治疗反应，而缺乏组织学支持［19，20］。然而，眼眶炎性假瘤其临床和影象表现常有变化，且眶内一些其它疾病也可有类似表现，因此其诊断的可靠性值得怀疑。3.1　激素治疗试验　　眼眶炎性假瘤对全身应用皮质激素敏感，使用该药数天内临床反应迅速已被作为本病的诊断证据之一，甚至无须组织病理学证实［5，11，19］。然而，许多研究表明有些眼眶炎性假瘤对皮质激素反应并不令人满意［20，21-23］。而且，许多其它眶内病变包括恶性肿瘤，使用皮质激素有效，从而延误了对这些疾病的诊断［19，21，22，24］。因此，对皮质激素反应良好并不是特异的，激素试验对于诊断眼眶炎性假瘤来说也并非是一个惟一可靠的方法，需要活检来排除其它疾病。3.2　影像诊断3.2.1　B超检查　弥漫性淋巴细胞浸润为主型假瘤，B超可发现类圆形或不规则形回声，边界清楚但不规则，内回声少或缺乏，无压缩性，急性期可见“T”型征［17］。若病变范围广则边界不清，还可见眼外肌肥大及视神经增粗等改变。纤维增殖型假瘤B超只显示肿物前界或前部少量回声，后界不能显示。3.2.2　CT扫描　眼眶炎性假瘤表现为灶性或弥漫性肿块，与周围组织界限不清，或呈铸型关系，使用造影剂后可强化，还可见眼外肌肥大、泪腺肿大、眼环增厚、视神经增粗等［14，20，25］，不伴有骨破坏。Harr［25］将眼眶炎性假瘤的CT表现分为四型：浅层巩膜炎型、浸润型、肿块型和肌炎型。3.2.3　MRI成像　MRI能显示病变，T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号。以纤维增殖为主的假瘤，MRI表现特异［26］，其T1WI和T2WI均为低信号。　　在CT和MRI上，眼眶肌炎经常表现为单个肌肉受累（最常见于内直肌），整个肌肉包括肌腱在内均肿大。根据典型的影像改变，眼眶肌炎诊断相对容易，无须活检。局限于泪腺部的假瘤不易与早期泪腺上皮性肿瘤鉴别，需尽早在组织学上肯定。偶尔可见到副鼻窦受累和颅内蔓延［21］。一些眶内病变与眼眶炎性假瘤影像学图像类似［24］，应引起注意。Char等［21］认为至少1/3的病人不能通过CT或MRI确诊。3.3　针吸活检诊断　　不少学者认为，细针穿刺活检对眼眶炎性假瘤的诊断意义不大，因为细胞学涂片所显示的炎性细胞并没有特异性，且常被怀疑有恶性可能［27］。但Char等［21］为一组38例病人在CT引导下行细针穿刺活检，结合流式细胞术和Southern杂交技术，没发现假阳性结果，10%出现假阴性，确诊率达90%，接近标准的组织学检查结果，因而几乎可以避免切开性活检。3.4　病理组织学诊断　　组织病理学材料能提供更多的信息，因此所有疑为眼眶炎性假瘤的病例均应获得此项检查［3，21，22，24］，除了［3，14，21，22，28］：（1）单纯肌炎型者，因其影像学图像十分特异且手术取活检会损伤肌肉；（2）眶尖部肿物手术对视神经有风险；（3）病史很长，临床表现为眼眶炎症；（4）长期使用皮质激素反应良好者；（5）病人拒绝活检。对于一个可疑的假瘤，常常不是一开始就采用组织学检查手段［2，11］，因为有时眼眶炎性假瘤的不完全切除可使症状加重。　　眼眶炎性假瘤是一个排除性诊断，即使获得了适当的临床和实验室检查，并排除了其它的因素，在长期随访中还可能发现别的病因［21］。因此，对眼眶炎性假瘤的诊断应依靠临床、影像、病理表现，并仔细排除全身和局部的特殊疾病，不宜依靠成功的皮质激素试验［22］。4　鉴别诊断　　本病的鉴别诊断是比较困难的。Jakobiec等［29］观察到，25%组织学上良性的眼眶淋巴样病变，经过长期随访，发展为眶外淋巴瘤。Shih［30］也认为恶变或单克隆性转型变异是可能的。应用淋巴细胞相关性抗体［31，32］和增殖细胞核抗原单克隆抗体［33］对眼附属器淋巴组织增生性病变石蜡切片进行免疫组化染色，为眼眶假瘤的诊断及鉴别诊断提供了简单可靠的检测手段。　　在临床上，眼眶炎性假瘤应注意与眼眶蜂窝织炎、Graves病、反应性淋巴样增生、恶性淋巴瘤和其它一些良性或恶性肿瘤鉴别［17，34］。4.1　眼眶蜂窝织炎　　是发生于眶内的一种化脓性炎症，该病表现与眼眶炎性假瘤近似。局部及血培养可发现阳性致病菌，当脓肿形成时有诊断价值。对抗生素有效。4.2　Graves病　　是一种自身免疫性疾病，进展缓慢，多无疼痛病史，双眼先后发病，常伴有甲状腺功能异常。根据典型的眼征结合影像上多条眼外肌梭型肿大，不伴有肌止端和肌腱异常以及占位性病变等特点，可与眼眶炎性假瘤鉴别。4.3　反应性淋巴样增生　　眼眶反应性淋巴样增生在组织病理学上有别于典型的眼眶炎性假瘤，因其含有大量的呈弥漫性或滤泡状分布的小成熟淋巴细胞，且纤维基质不足［34］。虽然免疫表型证实为多克隆（即良性）病变，但分子遗传型分析证实，反应性淋巴样增生经常具有恶性单克隆和少克隆细胞［29］。有33%的眼眶反应性淋巴样增生同时伴有全身淋巴瘤或最终与全身淋巴瘤有关［35］，因而代表一个真正的淋巴性肿瘤。相反，眼眶炎性假瘤决不会播散或转变成恶性。4.4　恶性淋巴瘤　　依靠临床和影像学诊断很难与炎性假瘤鉴别。组织学上，恶性淋巴瘤细胞异型性明显，核分裂相易见，淋巴滤泡缺乏或不规则。免疫组织化学示单克隆性病变。5　与其它纤维炎性病变和眶外假瘤比较［12］　　硬化型眼眶炎性假瘤免疫组织学上与特发性腹膜后纤维化［36］和特发性纵膈纤维化［37］相似，虽然腹膜后纤维化的细胞构成和淋巴滤泡的数目通常要多些。腹膜后纤维化的治疗采用免疫抑制剂和手术，以缓解梗阻［38］。少量文献报告了双侧、偶尔单侧的眼眶炎性假瘤的发生与如下疾病有关，如腹膜后纤维化、纵膈纤维化、Riedel′s硬化型甲状腺炎（该病伴有泪腺假瘤）、硬化型胆管炎和颅内肥大性硬脑膜炎。这些病可能是单纯的全身性疾病，称为多灶性纤维硬化［39］、全身性特发性纤维化［40］或多系统纤维化［41］，有时是某一家族所特有的［39］。在该病中所描述的眼眶炎性假瘤，其组织学改变与硬化型眼眶炎性假瘤相似。然而，这些病几乎总是发展为双侧。因此，它们不能被称之为真正的眼眶炎性假瘤［2］，最好命名为眼眶纤维（硬）化［42］。　　单个的眶外假瘤很常见。肺是最容易受累，其它部位还有：肝脏、脾脏、胰腺、胆囊、食管、胃、子宫、淋巴结、膀胱、大脑、腮腺、皮肤和心脏。在组织学上，眶外假瘤由纤维化组织构成伴有炎性细胞浸润，不同于眼眶假瘤，绝大多数细胞由梭形细胞即成肌纤维细胞和纤维组织细胞或浆细胞组成。还未见报告过眶外假瘤的发生与眼眶炎性假瘤有关。治疗通常采用手术摘除。6　治疗　　眼眶炎性假瘤的自然转归尚不清楚，但多数认为它是一种自限性疾病［4-6，36］。本病虽是良性疾病，但其临床过程与恶性者相似，眼外肌及视神经常处于危险之中［2］。因此，建议对活动期的治疗主要是减轻痛苦、保护视力和运动功能，在晚期防止后遗症发生［12］。6.1　激素治疗　　全身应用皮质激素作为眼眶炎性假瘤的首选治疗极为普遍［10，11，13，14，16，19，30，43］，但它们的作用可能并不满意［20-22，44，45］。使用激素治愈率仅达22%～50%［5，19，21，22，43，45］。临床上表现为弥漫性眼眶炎症、急性肌炎，活检标本显示生发滤泡和嗜酸性细胞浸润的炎性假瘤，使用激素效果好［21，43］，有肿块形成和纤维化的反应差［21］。在眼眶炎性假瘤所致的视神经病变中，92%的病人反应良好，因此对这种病人激素应作为首选药［22］。6.2　放疗　　采用低剂量放疗（1000-3000　rad），约64%～75%的眼眶炎性假瘤获得成功，尤其是炎症表现明显、纤维化较轻的反应良好，纤维化较重的、年轻伴有血管炎的和病程长的病人效果较差［19，21，44，46］。低剂量放疗很少引起眼部并发症［46］。眼眶炎性假瘤放疗的适应证［21，46］为：（1）激素治疗失败或因全身并发症不能接受；（2）激素减量后症状和体征复发；（3）禁忌使用激素。6.3　免疫抑制剂治疗　　对一些具有侵袭性的、或对皮质激素和放疗耐受的假瘤，联合其它一些免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢霉素、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥（瘤可宁）或氨甲蝶呤可能成功［15，47-49］。6.4　手术治疗　　对于前部或灶性假瘤，或在皮质激素和放疗不能控制或反复发作的病人，可选择手术摘除或大部切除［2-4，13，21，23，45］。对于局限性病例，手术成功率可达76%以上，对于弥漫的或伴有纤维化的眼眶病变因眶内重要结构受累［4，21］，不能切除干净。若经过各种治疗无效，视力丧失，疼痛剧烈伴有眼球高度突出的眼眶炎性假瘤，可考虑行眼球摘除或部分眶内容剜出术［17］。6.5　观察　　有一些被活检证实的眼眶炎性假瘤病人只进行了观察，没有经过治疗［2，8，50］。6.6　综合治疗　　事实上，目前多采用综合治疗。对于这种慢性增殖性疾病，不少病例用各种可能的治疗方法都很难奏效［21］。Char等［21］报告了81例眼眶炎性假瘤病人，经综合治疗，平均随访50个月，60%的病人最终结果满意。由于眼眶假瘤的预后存在很大差异，故正在努力找出临床行为、治疗反应与病程［5］、解剖部位［14］及特殊组织病理类型之间的关系［4，15，23］。　　肿瘤的大小可以帮助我们估计对治疗的反应［20］，但CT片上肿瘤的完全吸收并不是治疗的目标，因为假瘤的纤维成分与手术后的瘢痕组织均象肿物残留［22］。这就是我们即使在CT片上仍可看到残留肿物时，甚至还有残留突眼或眼球运动障碍时，仍考虑该病人已被治愈的原因［22］。　　对这些各式各样的眼眶炎性假瘤，描述和评估其治疗反应是很困难的［21］：（1）病变影响多种眶内结构；（2）如何认定对治疗的反应缺乏统一标准；（3）一些眼眶炎性假瘤可自行缓解；（4）多数病人采用了数种方式处理；（5）许多病人先后在不同的医院进行了治疗。r>7　小结　　眼眶炎性假瘤是原发于眼眶组织的慢性非特异性炎症。本文回顾了眼眶炎性假瘤的命名、临床特征、诊断及鉴别诊断、治疗等方面问题。诊断应依靠临床、影像及病理表现，并排除全身及局部特殊疾病。治疗上以激素、放疗及手术为主，综合治疗可以改善眼眶炎性假瘤的预后。史季桐（首都医科大学附属北京同仁医院眼科，100730）孙宪丽（首都医科大学附属北京同仁医院眼科，100730）参考文献：［1］　Song．AsianHospital,1989,8:23.［2］　HendersonJW.Orbitaltumors.NewYork,RavenPress,1994,3ed,317.［3］　CharDH.Clinicalocularoncology.NewYork,ChurchillLivingstone,1989,349.［4］　HendersonJW.Orbitaltumors.NewYork,Decker,Thieme-Strattom,1980,2ed,513.［5］　RootmanJ，etal.Inflammatorydiseases,inRootmanJ（ed）:DiseasesoftheOrbit:aMultidisciplinaryApproach.Philadelphia,JBLippincott,1988,159.［6］　Birch-HirschfeldA.BerDtschOphthalmolGes,1905,32:127.［7］　ReeseAB.Tumorsoftheeye.NewYork,Harper&Row,1951,1ed,522.［8］　EastonJA，etal.JPatholBacteriol，1961,82:345.［9］　HoganMJ，etal.OphthalmicPathology:AnAtlasandTextbook.Philadelphia,WBSaunders,1962，727．［10］　JakobiecFA，etal.Orbitalinflammations,inJonesIS,JakobiecFA（eds）:DiseasesoftheOrbit.Hagerstown,Harper&Row,1979，187.［11］　JakobiecFA，etal.Noninfectiousorbitalinflammations,inSpencerWH（ed）:Ophthalmicpathology.AnAtlasandTextbook,Vol3.Philadelphia,WBSaunders,1986,3ed,2777.［12］　MombaertsI，etal.SurvOphthalmol,1996,41:66.［13］　KennerdellJS，etal.SurvOphthalmol,1984,29:93.［14］　RootmanJ，etal.Ophthalmology,1982,89:1040.>［15］　RootmanJ，etal.Ophthalmology,1994,101:570.［16］　SneboldNG.Noninfectiousorbitalinflammationsandvasculitis,inAlbertDM,JakobiecFA（eds）:principlesandPracticeofOphthalmology:ClinicalPractice,Vol3.Philadelphia,WBSaunders,1994，1923.［17］　黄倩综述.国外医学眼科学分册，1989，4：193.［18］　RootmanJ，etal.AJR,1981，137:957.［19］　LeoneCRJr，etal.Ophthalmology,1985,92:1325.［20］　McNicholasMM，etal.ClinRadiol,1991,44:3［21］　CharDH，etal.Ophthalmology,1993,100:1702.［22］　MombaertsI，etal.Ophthalmology,1996,103:521.［23］　FujiH，etal.Ophthalmologica,1985,190:230.［24］　MoseleyIF，etal.ClinRadiol,1992,45:67.［25］　HarrDL.Radiology,1982,142:395.［26］　史季桐，等.中华眼科杂志，1997，33：92.［27］　Westman-NaeserS，etal.ActaOphthalmol，1978,56:969.［28］　BullenCL，etal.ArchOphthalmol,1982,100:1949.［29］　JakobiecFA，etal.TransAmOphthalmolSoc,1989,137:420.［30］　ShihYY.JOphthalmicNursTechnol,1992,11:258.［31］　TurnerRR，etal.AmJClinPathol,1984,81:447.［32］　KnowlesDM，etal.AmJOphthalmol,1979,87:603.［33］　魏锐利，等.眼科研究，1996，14：198．［34］　KnowlesDM，etal.Cancer,1980,46:576.［35］　KnowlesDM.HumPathol,1991,22:729.［36］　McCarthyJM，etal.Modpathol,1993,6:581.［37］　MatsubaraO，etal,HumPathol,1998,19:807.［38］　ParumsDV，etal.BrJUrol,1991,67:564.［39］　ComingsDE，etal.AnnIntMed,1967,66:884.［40］　MitchinsonMJ.JClinPath,1965,18:645.［41］　PalmerPE，etal.Lancet,1978,I:221.［42］　SclareG，etal.BrJOphthalmol,1967,51:173.［43］　ChavisRM，etal.ArchOphthalmol,1978,96:1817.［44］　LancianoR，etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,1990,18:407.［45］　MombaertsI，etal.Ophthalmology,1996;103:1619［46］　SergottRC，etal.ArchOphthalmol,1981,99:853［47］　ParisGL，etal.OphthalmicPlastReconstrSurg,1990,6:96.［48］　Diaz-LlopisM，etal.AmJOphthalmol,1989,107:547.［49］　ShahSS，etal.Ophthalmology,1992，99:1419.［50］　CoopM.BrJOphthalmol.1961，45:513.