50例严重眼球穿孔伤临床疗效分析

【中图分类号】R779.12【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）11-0075-02【摘要】目的分析严重眼球穿孔伤治疗效果。方法　对50例（50眼）严重眼球穿孔伤行伤口缝合、白内障摘除、人工晶状体植入术、玻璃体切除、硅胶外填压、环扎、眼内异物摘除等配合全身、局部应用抗生素、皮质类固醇等治疗。结果　50眼中28眼（56%）术后视力比术前提高，15眼（30%）术后视力0.05以上，41眼（82%）保住了眼球，未发生交感性眼炎。结论　适时、适当应用各种手术方法进行合理的综合治疗，大部分严重眼球穿孔仍具有保全眼球甚至恢复一定视功能的可能。【关键词】严重眼外伤　手术严重眼球穿孔的处理，是眼科临床棘手问题。2002年1月至2008年12月，我们收治了50例（50眼）严重眼球穿孔伤，治疗效果较好。报告分析如下：1　资料和方法1.1　一般资料　本组共50例（50眼）。男38例，女12例。年龄最大57岁，最小8岁，平均27.4岁。受伤到就诊时间最短2小时，最长7天，平均28.6小时。术前视力无光感25例，眼前手动10例，眼前指数6例，0.01～0.08者7例，0.1者2例。1.2　手术方法　儿童患者用全身麻醉，成人患者用局部麻醉。（1）伤口缝合：在手术显微镜下用庆大霉素稀释冲洗伤口，清除脱出伤口内的玻璃体、晶状体及凝血块等，还纳干净的葡萄膜组织，密闭缝合角膜、巩膜伤口。有15眼联合巩膜外冷凝，3眼联合硅胶外填压，1眼联合巩膜外环扎。（2）外伤性白内障摘出及人工晶状体植入术：有10眼行白内障超声乳化摘出或常规白内障囊外摘除术，有6眼行Ⅰ期后房人工晶状体植入术。（3）玻璃体切除：有7眼施行早期玻璃体切除术，常规安置巩膜环气带。经睫状体平坦部行三切口玻璃体切除术。（4）眼内异物摘除：有1例眼球内非磁性异物经玻璃体切除摘除；有5例眼球内磁性异物经磁铁吸出2例。2　结果50例（50眼）术视力比术前进步有28眼（56％），视力不变者18眼（36％），视力下降者4眼（8％）。全部病例眼球伤口对合良好。随访观察6～36个月，平均18.4月，3眼发生感染，11眼出现眼球萎缩，未发生交感性眼炎。3　讨论严重眼球穿孔不仅造成眼内多种组织结构操作或伴有眼内异物，而且因眼球破裂的伤口较大，易导致眼内容物脱出，合并眼内大量出血时，其预后更差。传统的观点往往将这类无光感的外伤眼作为眼球摘除的指征。应用传统的方法缝合眼球伤口、摘除外伤性白内障、摘除眼内异物，尚不能处理这些伤眼的多种眼内结构损伤，最终视力及眼球丧失，甚至引起交感性眼炎[1,2]。随着显微手术技巧、玻璃体视网膜手术的发展，使眼外伤手术效果日益提高[3]。本组50例（50眼）严重眼球穿孔伤，有28眼术后视力提高，术后视力在0.05以上15眼（30％）。有39眼（82％）保住了眼球。能够保住眼球甚至恢复一定视功能的严重眼球穿孔伤者，多数眼内容物脱失相对较少，尤其在就诊后眼内容物再脱失很少，受伤距离手术时间较短，穿孔伤口较整齐而且伤口缝合严密。我们认为：（1）对严重眼球穿孔伤，尽快行初期缝合手术。术前检查避免压迫眼球，对患儿或不合作的患者应在全身或局部麻醉下进行检查，术前手术野的冲洗由术者参与完成，以减少眼内组织脱出的机会。（2）伤口的密闭缝合，尤其是角膜伤口的屈光率性闭合性缝合，后巩膜伤口的对位严密缝合，对术后减少瘢痕，恢复一定视力有帮助。现代眼科显微手术为这一操作提供了极大的便利条件，而在手术显微镜下操作精细准确，组织结构层次界限分明，既利于彻底清除伤口处的机化膜、凝血块及玻璃体等，确保密闭缝合，又减轻对眼内组织的再创伤。（3）对眼球不稳定的角巩膜严重裂伤，先在关键部位，例如角巩膜缘处安置缝线初步恢复眼球的完整性，恢复正常的解剖关系，然后严密缝合角膜伤口，再从伤口的前部到后部缝合巩膜伤口。由于这些伤眼眼内容物脱失比较严重，迅速缝合伤口后用过滤空气注入玻璃体腔恢复眼内压，这样可以控制进一步的眼内出血，又起到支撑眼球壁的作用。（4）清除干净伤口处的机化膜、玻璃体及凝血块等是伤口牢固和紧密闭合的先决条件。对脱出伤口的葡萄膜经稀释庆大霉素冲洗后全部还纳，粘弹剂的应用有助于葡萄膜的还纳及阻止眼内组织再脱出[4]。（5）后巩膜伤口修补需要暴露眼球后极部而有眼内容物挤出的危险，对这种伤口应从前到后边缝合边探查，不要勉强修补。联合巩膜外冷凝、或硅胶填压、或巩膜环扎，使以后孔源性视网膜脱离的机会减少[3]。对严重眼球穿孔伤，我们通常采用二次手术。先行一期伤口严密缝合，等待数日，以减少术中活动性出血的机会和增强承受闭合式手术能力。然后选择适当的时间作二期较广泛和复杂的手术处理，包括晶状体手术、玻璃体切除术、眼内异物摘除术等。现代玻璃体手术开展大大改善了严重眼球穿孔伤的预后，用玻璃体手术摘出异物增加的损伤比其它术式都小，成功率高。现代白内障囊外摘除术的特点是在手术显微镜下用前房闭合性抽吸灌注方法白内障囊外摘除术[3]，能维持术中前房的压力，清晰看见晶状体后囊的情况，减少玻璃体丧失的机会。外伤性白内障超声乳化摘除及人工晶状体植入术切口小，对眼组织损伤轻，术后视力功能恢复快，为最大限度地改善视功能提供了一次手术治愈的机会。参考文献[1]中山医学院眼科医院.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社1980；350～364.[2]张效房，杨景存.机械性眼外伤[M].河南科学技术出版社.1987；44～77.[3]李绍珍.眼科手术学.人民卫生出版社.1997；88～863.[4]何守志.白内障及其现代手术治疗[M].人民军医出版社.1993；170.