磁共振胰胆管造影在肝外胆道梗阻性疾病中的应用价值分析

　　近年来，MRCP作为MR水成像技术的临床应用新进展之一，具有无创伤性安全简便、不需对比剂和X线照射，三维重建图像类似于直接胰胆管造影片的优点,并可多方位旋转、多角度观察，已经被应用于各种胰胆管病变的临床诊断，为胆胰系疾病的影象学检查开辟了一条新的途径[1]。MRCP是基于重T2影像的基础,明显增高了静态水（胆汁）和背景（肝、胰实质和腹部脂肪）间的对比度，另外，流动的血液则无信号，形成了胰胆管造影的影像。在中高场强和硬件设备上具有快速影像技术，包括梯度回波（GRE）或快速采集弛豫增强（RARE）序列，用0.5T的磁共振扫描机也能做。胆道造影的目的是确定梗阻原因和显示胆树图以制定精确的治疗方案。MRCP可有效提高梗阻性黄疸的定位、定性诊断。文献报道MRCP的定位诊断准确率为91.0%~100.0%之间[2]，能常规发现病灶到十二指肠的距离，这对术前制定适当的治疗方案很有必要。尤其在低位胆系梗阻定位诊断中显示其明显的优越性，整个胰腺管均扩张则提示病变多位于壶腹部；整个胰管未显影或显影但不扩张，则提示病变居于壶腹之上，未侵及或不全侵及壶腹部；胰腺管头部未显影而体尾部扩张，则多提示为胰头病变；少数病例的主胰管头部扩张而体尾部不扩张，乃因主副胰管相同，开口于十二指肠副乳头所致[3]。本组2例十二指肠乳周部腺癌显示胆总管全程扩张，胰管不显影或轻度扩张，且两者未见明显截断。本组病例的定位诊断率为100%，与文献相似。第1期磁共振胰胆管造影在肝外胆道梗阻性疾病中的应用价值分析朱杏莉，等文献[4]报道：MRCP的定性准确率为64%~98%。本组的准确率为79.3%（23/29）。引起肝外胆管梗阻的病变分为良、恶性，良性病变主要为胆石症和胆管炎；恶性病变包括胆管癌、胰头癌、壶腹癌、肝门或胆总管周围淋巴结转移等。胆总管结石和炎症引起的胆总管扩张程度不一，梗阻胆总管远端逐渐变细，但边缘规整，走行自然。胆总管结石在MRCP图像上表现为胆总管内单个或多发圆形、卵圆形低信号影，梗阻端边缘呈光滑的平直形或倒杯口状。本组9例胆总管结石均符合以上表现。但是，2例结石在MIP重建图像中显示欠明确，原始图像显示清晰。因此，结合原始图像，MRCP诊断肝外胆管结石的准确率明显提高。另外，结石好多发，本组4例胆管内结石并胆囊或（和）左右肝管结石。观察胆管结石要用小角度旋转MIP图像，以分开与十二指肠液重叠的胆管结石，斜矢状面（30~45°）层面对于发现主胆管结石最有用，因为此平面平行于胆总管的行径，旋转的MIP在显示胆囊管插入部也是有用的；在近乳头部胆总管小结石诊断有困难时，轴面资料影像是有帮助的[4]。原发性硬化性胆管炎是一种慢性胆汁淤积性肝病，特征是炎性破坏和肝内胆管纤维化，导致肝硬化和肝损坏，病理学的征像是胆管周围纤维化，炎症围绕于中、小胆管支；MRCP表现为多灶性狭窄涉及肝内外胆管，常常是弥漫性的、间隔的扩张与狭窄相间，产生"串珠"样征像[4]。Mirizzi综合征是指由嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内的结石压迫胆管引起的阻塞性疾病，MRCP显示胆总管嵌顿的结石偏胆囊侧，伴外压性改变，充盈缺损也具有结石的特征，即表现为凸面向上的杯口样改变，梗阻近端胆管扩张，胆囊显示扩张，本组1例Mirizzi综合征符合上述表现，胆囊也有不显示的。Mirizzi综合征的结石表现具有多样性，需要仔细观察，有的结石胆管扩张很轻，表现为多而无信号的圆形影在腔内，这种征像至少要在2个原始影像层面呈现才能诊断[4]。本组还有1例胆总管及胰管全程扩张，术前诊断为胆总管末端占位，病理回报为：慢性胆囊炎，胆囊周围淋巴结反应性增生肿大，压迫十二指肠乳头区所致，此例少见。对于高位恶性胆总管梗阻的性质较易诊断，而对于低位的恶性胆道梗阻诊断价值结果不一。本组4例上中段胆管癌及2例胆囊癌致胆道梗阻诊断明确，且与术后结果一致。胆总管上中段胆管癌MRCP表现为：梗阻端形态为截断状或乳头状，梗阻部位以上胆管扩张，远端胆总管及胰管无扩张。梗阻处有时可见软组织块影，或与背景信号相似，结合MRI图象，可见梗阻部位胆管腔变细，管壁不均匀增厚或管腔内实质性占位。胆囊癌的MRCP表现为胆囊管出口水平的胆管梗阻，梗阻以上胆管扩张，梗阻以下胆管正常。胆囊显示为不规则充盈缺损伴中等信号的软组织影，或者不显示。肿瘤侵犯邻近胆管，致胆管不规则狭窄或变形移位，梗阻部位在胆囊颈水平，胆囊侧胆管有偏心性充盈缺损，是胆囊癌浸润的特征[4]。低位胆道梗阻多见于胰头癌和壶腹癌，两者多合并胰管及胆总管扩张，即“双管征”。但是胰头癌梗阻端胆总管和胰管呈分离状态，胰头部胰管不显示而体尾部胰管扩张，结合MRI图像，可见胰头部的软组织块影。壶腹部梗阻端扩张的胆总管和胰管不分离，MRI上很少见到明显软组织块影，且壶腹癌胆总管的狭窄位于胰头水平以下，达十二指肠降段内侧处，呈尖锥形狭窄。本组6例胰头癌及3例壶腹癌基本符合上述表现。本组2例十二指肠乳周部腺癌并胆总管末端梗阻者，MRCP显示胆总管全程扩张，胰管1例不显影，1例显示全程轻度扩张，两者形态完整，且胆总管末端及胰腺管起始处边缘光滑、整齐，呈尖锥样改变，无明显截断及移位改变。十二指肠球部及降段局部充盈缺损，“羽毛样”肠壁粘膜形态消失；MR平扫见胰头与十二指肠间见实质性肿块，T1WI呈等信号，病变显示较清晰，其与胰头分界清楚，T2WI呈高信号，肿块及其以上水平胆总管明显扩张。十二指肠腺癌临床少见，早期症状不明显，乳周部癌多为息肉菜花型，导致胆道阻塞多有黄疸，先有波动，后为进行性加重，常伴有低热或胆管炎，少数伴有呕血便血，出现十二指肠梗阻机会不多。此2例MR平扫表现及MRCP表现相似，是否为十二指肠乳周部肿瘤的特征性表现，还需积累病例验证。近期文献报道，MRCP对晚期医源性肝外胆管狭窄的术前评估有重要价值。MRCP能完整显示胆系解剖，尤其对胆管狭窄能同时显示狭窄的两端胆管，故同时具备了ERCP和PTC2种检查方法的优点，为胆管狭窄的分型提供了可能，还能相对准确地显示狭窄的形态、程度；最新的半傅立叶单次激发快速自旋回波（HASTE）序列成像时间更短，每帧图像仅约需0.3s，并且由于其射频脉冲空间狭小，可将手术银夹及胆管金属支架的磁化率效应等伪影减少至忽略不计。故特别适用于胆囊切除术、肝移植术后体内遗留银夹的患者[5]。目前B超和CT被公认为肝外胆管梗阻的首选检查方法，尽管二者对梗阻的定位诊断准确性高，但定性诊断有时较为困难。长期以来，直接胆胰管造影检查（ERCP或PTC）在肝外胆管梗阻的诊断中一直占有重要地位，然而两者检查存在不同程度的临床应用限制。而MRCP的优势在于：安全无创，无严重并发症；适应证广泛，对消化道重建、胆道畸形、胰胆管合流异常、复合性狭窄、胆管损伤等疾病均可良好显示；技术操作无依赖性；胆道扩张的形态为生理状态下的扩张，无注入造影剂时压力因素的影响，反映的管腔直径准确；能提供详细的胆树结构图，可全面、立体观察梗阻部位的形态，并为手术方案设计提供依据。与ERCP相比，MRCP的主要缺陷为空间分辨率低，对轻度扩张的胆总管、胆囊管与胆总管汇合方式、主胰管及其分支显示欠佳，降低了MRCP对胰胆管微小病变诊断的敏感性。另外，MRCP不能在诊断的同时对病变进行活检及介入治疗。

【参考文献】　　[1]陈燕平,张雪林,成官迅,等.口服钆喷替酸甲胺溶液行MR胰胆管成像的初步临床应用[J].中华放射学杂志,2003,37（1）:78　　[2]GuibaudL,BretPM,ReinholdC,etal.Diagnosisofcholedocholithiasis:valueofMRcholangiography[J].AJR,1994,163（4）:847-850　　[3]孙泽民,王守安,王海平.等.磁共振胰胆管成像诊断低位胆系梗阻性疾病的评价[J].中华放射学杂志,1998,32（5）:236.　　[4]卢延,张雪哲.磁共振水成像[M].北京:科学出版社,2000.21.　　[5]孙昌进,周祥平,刘荣波,等.利用磁共振胰胆管成像对晚期医原性肝外胆管狭窄进行术前评估[J].中华放射学杂志,2003,37（2）:130.

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