胰腺癌为预后最差的肿瘤之一，常用“顽固性和难以克服”来形容其恶性程度。虽然近年来针对胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手段取得了一定的进展，但其早期诊断问题远未解决。85％的病人就诊时已属晚期，据美国的调查统计显示，总的手术切除率和5年生存率在过去20年中无显著变化，因此中晚期胰腺癌的治疗是我们在临床工作中必须面对的现实问题。面对如此严峻的现实，我们不得不承认，在人类跨入二十一世纪的今天，对胰腺癌的诊断和治疗，医务工作者仍面临着巨大的挑战。如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率，加强综合治疗，改善预后，需要我们提高重视并进一步努力。
一、重视胰腺癌的早期诊断：
1．认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系
肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键，早期胰腺癌手术切除率为90-100％，5年生存率可达70-100％，与进展期胰腺癌相比，其治疗效果存在着巨大的反差。在各种影像学技术取得飞速发展的今天，胰腺癌的早期诊断率仍很低，除了胰腺癌本身的特点之外，缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。约半数以上患者被误诊为胃肠或肝胆疾病，时间多为3-6个月，当确诊时，多数病人失去了根治性切除的机会。因此，对于初诊的病人，门诊医生应意识到有胰腺癌存在的可能性，并进行有针对性的检查，以降低胰腺癌的误诊率，缩短确诊时间。
2．加强宣教工作，提高对早期胰腺癌的警惕性
胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生，应努力使己到医院就诊的患者不被误诊，及早确诊。对年龄在40岁以上，因腹疼、
黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、
恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌，进行必要的检查，争取早期诊断。目前最常见的误诊原因是满足于慢性
胃炎的诊断，以致贻误病情。因此对于年龄在40岁以上，上腹部有非特异性症状的病人，切忌满足于此项诊断，应进行仔细的筛查。对于没有条件施行进一步检查的医院，应及时转诊。在病人相对集中的大医院，应尽量缩短检查时间。我院成立了由外科、内科、影像诊断科和病理科等相关科室组成的多科协作组，开辟绿色通道，确保患者在最短的时间内完成必要的检查，做到尽早诊断，及时治疗。另一方面，许多病人在症状轻微时常不到医院就诊，也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对这种情况，广大医务工作者有责任加强宣教工作，普及相关知识。
3．监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径
胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；（8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
4．合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，它能显著提高早期胰癌的检出率。外周血浆中K-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、可重复性好的优点，可用于胰腺癌高危人群的筛选，有可能为胰腺癌的早期诊断开辟新的前景。另外，许多新的影像学检查手段己逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT、PET等，可使越来越多的小胰癌得以发现。
二、加强中晚期胰腺癌的综合治疗
1.中晚期胰头癌的手术治疗
虽然胰头癌的手术切除率仅为10－20％，术后5年生存率为5％，但获得长期存活者均是手术切除后的病例。特别是近十年来随着外科技术及围手术期处理的进步，在大的医疗中心，whipple手术的死亡率已降至3％以下，因此对胰头癌病人在条件许可情况下，应争取手术切除。关于手术方式，多数资料表明：无论缩小的胰十二指肠切除术（如保留幽门的whipple手术）或扩大的胰十二指肠切除术（合并血管切除重建、广泛的腹膜后淋巴结清除和软组织切除，全胰切除等）并未改善胰腺癌病人的长期存活率，因此目前主张合理的胰腺癌根治术，掌握好手术适应症，重视手术质量。关于姑息性胰十二指肠切除术，有资料表明术后的一年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。虽然姑息性手术切除相对安全，但目前没有足够的证据表明应常规使用。
目前多数人主张采用胆管空肠RouxY吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指
肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹疼和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，近年来，我院对部分合并有明显胰管梗阻的病人，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，初步结果表明，在未增加手术并发症的同时，解决了胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。随着内镜技术和微创外科的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用，国内外均有不少报道。对病人具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，可做为开腹姑息手术的有效替代手段。
2.化疗
化疗是胰腺癌有效的辅助治疗手段之一，常用药物有5-Fu、丝裂霉素、表阿霉素、卡铂等。健择由于其药物毒性低，副作用小，近年来已成为国外治疗胰腺癌的一线药物，国内也已开始应用。研究结果表明，接受健择治疗者生活质量优于5-Fu，治疗反应率和生存时间与其相似。
以5-Fu为基础的联合化疗虽然在临床上得到广泛应用，但对其疗效的评价仍有争论。最常用的药物组合有5-Fu、丝裂霉素和表阿霉素，或5-Fu加顺铂和链脲霉素等。有些作者认为联合化疗可提高治疗反应率，延长病人的生存时间。但这些报告多与未治疗组进行比较，缺乏严格的前瞻性临床研究来比较5-Fu单药应用和联合应用的价值，因此有些研究指出，联合多药化疗并未改善病人的存活率，相反却增加了药物的毒性和治疗费用，并不比单独应用5-Fu有效。
关于给药途径，局部动脉灌注优于全身化疗,不仅可以提高药物在肿瘤组织中的浓度，而且可以减少化疗药物的副作用，缓解疼痛，降低肝脏转移的发生率。我院通过研究发现，术前动脉灌注化疗可使肿瘤组织结构明显破坏，肿瘤细胞发生凋亡，小血管内膜增厚及炎症反应。
3.放疗
单纯放射治疗可以改善病人的临床症状，特别是腹痛和背痛，但对延长晚期胰腺癌病人的生存时间作用有限。目前多主张放疗、化疗和手术联合应用，以提高治疗效果。化疗药物如5-Fu、健择具有放射增敏作用，而放疗由于改变了血胰屏障对化疗药物的通透性，反过来亦可增加化疗效果。
术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除。以术中放疗为基础的联合治疗已成为日本及欧美国家比较成熟的胰腺癌治疗方案。它具有单次大剂量照射，影响肿瘤修复，照射剂量和照射范围易于精确控制，有利于保护周围器官，副作用较低等优点。术中放疗可降低肿瘤的局部复发率和延长病人的无瘤生存期。若将术中放疗与术后放疗相结合，则可使病人的生存时间进一步延长。
适形放疗，特别是调强适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的一项重要进展。国外90年代初将其应用于临床，国内处于起步阶段。适形放疗是采用立体定向放疗技术，使得高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致。与常规放疗相比，它可以增加肿瘤照射剂量，缩短疗程。它能最大限度地将放射线剂量集中到病变区，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织减少或避免不必要的照射，提高局部控制率。
4.物理治疗
物理治疗对许多实体肿瘤均有一定的效果，但由于胰腺在解剖及生理上的特殊性，一些物理疗法如冷冻、射频、微波固化等有可能造成出血、胰腺炎、肠瘘等并发症，所以相关的实验及临床研究比较少见。但近年来由于设备和技术的进步，人们已经开始将这些方法试用于临床，并取得了初步的结果，继续加强在此方面的基础与临床研究，不断完善，有望成为中晚期胰腺癌治疗的有效手段之一。
5.生物治疗
由于现有治疗方法对胰腺癌作用有限，所以胰腺癌成为试验新的生物治疗手段的最佳对象，也使这一领域空前活跃。但遗憾的是，由于肿瘤发生的多基因、多因素参与，以及机体复杂的免疫机制，许多环节目前尚未完全清楚，因此无论基因治疗、免疫治疗和内分泌治疗等方法均处于实验研究阶段，仅有少部分进入临床试验。
虽然近年来胰腺癌的治疗效果有所改善，但与其它腹部肿瘤相比，胰腺癌仍然是最难早期发现、恶性程度最高和预后最差的肿瘤。目前条件下，手术辅以放疗、化疗等综合措施仍是胰腺癌的主要治疗手段；对于可行根治性切除的病人，要重视手术质量，减少术后复发和转移；对于无法切除和术后复发的病人，姑息治疗不容忽视，在延长病人生存时间的同时，提高其生活质量。同时，进一步重视胰腺癌的早期诊断，使之能够早期发现，及时治疗，是攻克胰腺癌这一顽固堡垒的关键；提高对胰腺癌的警惕性，合理选择辅助检查手段，加强临床、影像、病理等多科协作，是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施；相信随着影像学技术的发展，以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入，胰腺癌的早期诊断和中晚期胰腺癌的综合治疗现状将会进一步改观。
