正文
血色病：肝病学最大的遗传性疾病来源：国际肝病作者：王崇,牛俊奇发布时间：2009-1-12阅读：192文章导读：基因检测的缺点首要为不能识别非HFE相关的铁过度负荷、铁缺陷并且容易把正常人误诊为患者。成本效益模型用这些方法在疾病的临床表达不同，遗传检测的花费以及评价非受累铁检查升高的参与者的花费5.23。筛查最基本的类型是最初的受累病例同胞。王崇牛俊奇编译吉林大学第一医院
主要概念
?首先怀疑铁过度负荷。
?转铁蛋白饱和度（TS）高度变异，不需要检测空腹TS。
?铁过度负荷时TS正常、铁蛋白增高。
?铁过度负荷时铁蛋白急剧升高。
?经验丰富的放射学专家根据MRI可评估肝铁。
?文献中报道肝脏组织学仍是有效的检测铁过度负荷和肝脏纤维化程度的方法。
?不建议大规模筛查血色病。
?考虑在高风险人群中进行选择性筛选。
?遗传学检测法为有用的检测方法并且遗传学差别不同。
介绍
血色病为肝病学最大的遗传性疾病5.1。它为什么是一个重大的疾病呢？这种基因在高加索人中较多，所以较流行。因许多携带这种基因的患者可能无症状，所以并不是根据住院、失去工作能力、以及肝移植或死亡率决定其是否流行的。以下综述提供了血色病的诊断和治疗方针。
血色病的发病机制可能与铁调素缺陷和或调节异常有关，铁调素为肝脏产生的激素可以调节体内铁平衡。HFE蛋白和铁调素的关系为一个好的研究课题。
铁过度负荷诊断主要是基于病史和体格检查，血清铁指标（血清转铁饱和度、未饱和铁结合能力）、遗传学检查（HFE基因C82Y以及H63D突变）、MRI、肝脏组织学以及定量放血。
临床检查和临床表现
显然为了开始一系列调查医生需要考虑诊断。以乏力为主诉的患者应多次检测血清铁蛋白寻找铁缺陷，发现铁蛋白升高可以考虑诊断。
在血色病区域的主要的问题为症状如乏力、
糖尿病、关节痛与铁过度负荷的关系。许多症状年纪大的患者才出现并且放血后除铁这些症状不总能缓解。一个来自墨尔本的大样本研究表明28.4%男性以及1.2%女性C282Y纯合子有血色病相关的症状5.2。在人群研究中，典型的C282Y纯合子与年龄和性别相匹配组，没有HFE突变只有肝脏疾病，一致表明男性纯合子流行增加5.2-4。
有如下临床特点时肝肿大、掌指关节痛、色素沉着、性无能，应考虑进行铁检测。皮肤色素沉着出现较晚、一些患者可以不出现。人群研究，血色病患者糖尿病发病率未增加5.3.4。受累患者常有肝硬化，并且肝脏疾病引起胰岛素耐受可继发糖尿病。铁过度负荷家族史对诊断非常有用。（表1）提供了诊断血色病方法。
转铁饱和度（TS）
多年来认为TS作为筛选铁过度负荷的理想方法。有许多因素可以影响TS包括血清铁以及铁蛋白合成的生理节律。一个新的观察，同一患者2个时间点TS高度可变。在血色病以及铁过度负荷的筛选（HEIRS）研究中5.4，TS在男性大于50%女性大于45%，因为变异性未检测到大量的铁负荷C282Y纯合子5.5.6。此外，TS在一系列炎症条件如病毒性
肝炎、酒精性肝病也升高5.7。由于这个原因并且在总体人群中血色病发病率相对低，检测C282Y纯合子TS阳性预测值低至2-5%5.5。许多之前的研究显示，受累患者TS为血色病的部分诊断标准，似乎有很高的敏感性。人群研究报道，TS检测纯合子的敏感性更低52-78%5.3.5。所以单独检测一项TS不能除外铁过度负荷。HEIRS的另一项研究空腹TS与随机TS检测C282Y纯合子相比没有优点（表1）。
非饱和铁结合能力（UIBC）
UIBC为一步法自动检测项目，和检测TS有许多相似的特点，但它的成本较低。以上也提到了UIBC的敏感性和变异性5.6。
血清铁蛋白
血清铁蛋白多年来用于间接检测机体储存铁。因假阳性率低，在评价铁缺陷比铁过度负荷更好。在评价铁负荷方面容易产生错误，因为许多炎症状况下血清铁蛋白也可以升高，如病毒性肝炎、规律喝酒、脂肪肝、关节炎。
一个共同的问题为开始调查时包括肝组织在内的铁蛋白水平。一般情况下铁蛋白<500ug/L血色病的诊断较少。如果转铁蛋白饱和度也升高，继续进行血色病遗传学检测。如果铁蛋白>1000ug/L应进行常见的检查包括ALT、AST、GGT、转铁蛋白饱和度、HbsAg、HCV抗体以及遗传学检测5.8。如果没有其他原因可以解释，应考虑肝组织学以及MRI检查。显著的铁过度负荷时TS可以是正常的并且肝脏组织学可能没有铁过度负荷表现。
血清铁蛋白升高的临床方法
血清铁蛋白
?是新的还是慢性的？
?铁蛋白升高了吗？
?转铁蛋白饱和度升高了吗？
?存在肥胖吗？
?存在每天都饮酒的因素吗？
?存在炎症吗？
?有铁过度负荷的家族史吗？
MRI扫描
MRI扫描用于评价铁过度负荷已经超过20年，但是最近对其进行了改良和确认，特别在铁负荷低水平时5.9.10。尽管MRI方法已经过FDA认证5.9并且有更广泛的应用，对临床来说仍不可能为有效的方法，除非你是个对这方面有兴趣的有经验的影像学家。MRI在铁过度负荷方面的应用可能用于监测新的口服螯合剂，在治疗继发的铁过度负荷如
地中海贫血方面的效应。
口服铁螯合剂
Deferasirox（Exjade）为一种新的口服铁螯合剂已经批准用于治疗铁过度负荷5.11。与肠外去铁胺相比可能显示出更大的优点，但也可能引起
肾功能不全以及血细胞减少，因为以上原因并且这种药物较贵似乎用于治疗不可能，将寻找在可以放血治疗的典型血色病的作用。目前研究正在进展中评价其在血色病中的有效性和毒性。Deferiprone是一种口服铁螯合剂在欧洲已经批准用于治疗继发的铁过度负荷。
放血疗法
尽管放血是一种治疗方法，但它用于诊断已经很多年了，如果患者可以耐受20次放血（5克铁）而没有表现出铁缺乏，证明存在铁过度负荷。在总体人群中，正常储存铁的上限还不清楚，除去1-2克铁可能不能诊断。
在我们医院已经应用适量放血的方法，下面有描述，最初治疗给患者每周放血500ml。每单位血含250mg铁。在门诊护理机构，由护士放血，用16号直针头以及收集带（血袋MR6102,Baxter,Deerfield,IL）。患者斜倚体位放血15-30分钟。每次放血时血红蛋白也丢失。如果血红蛋白减少到10g/dl以下，放血应该改为隔一周一次500ml。定期检测血清铁蛋白（严重患者每3个月检测一次，轻患每月一次）以及继续每周放血直到血清铁蛋白约50ug/L左右。尽管进行治疗，但转铁蛋白饱和度仍升高。一些患者可能继续放血每年3-4次。铁再聚集是不一致的，许多患者虽不治疗，血清铁蛋白仍不升高可以存活多年。许多患者喜欢去有经验的放血中心，他们可以遇到其他患者并且接受舒服的放血治疗。上一年的两个研究记录了放血治疗肝纤维化的进展（图2）。很少患者因为静脉通路不能耐受放血（<1%），应权衡其他疗法的优点和风险，并且许多患者因其对健康没有危害可能不适合进一步治疗。
筛查铁负荷存在争议
支持筛查血色病的论点
血色病
?容易诊断和治疗。
?筛查方法便宜、安全、可能增加供血库血量。
?早期治疗可以预防肝硬化以及肝细胞癌。
?能改善肝纤维化。
?最初诊断的患者其家族成员也容易发现。
反对筛查血色病的论点
?不相关疾病的自然史还不清楚。
?不是所有的C282Y纯合子将逐渐聚集导致铁过度负荷。
?疾病的临床表达比流行基因低。
?许多国家是多民族的并且不是所有的都存在风险。
?随访假阳性铁检查的非血色病患者花费很高并且许多病例未诊断。
?健康护理系统存在较高的优先顺序。
在过去几年里有许多综述以及观点的陈述，建议大规模人群筛查5.14.15。大部分因为未治疗的血色病患者不确定的自然史以及检测C282Y纯合子可能永远没有临床表现5.3.16.17。在北欧高发国家或者症状明显的高发人群中仍在筛查5.19。一些研究逐渐清晰的表明遗传学差别似乎相当不同5.20.21。遗传学检查的优点可避免调查所有铁检查升高但没有铁过度负荷的参与者5.22。一些病例可能在检测病毒性肝炎、酒精性肝病和其他肝病后才考虑。基因检测的缺点首要为不能识别非HFE相关的铁过度负荷、铁缺陷并且容易把正常人误诊为患者。成本效益模型用这些方法在疾病的临床表达不同，遗传检测的花费以及评价非受累铁检查升高的参与者的花费5.23。筛查最基本的类型是最初的受累病例同胞。
编辑：yangxinxiang内容标签：王崇,牛俊,奇血色病
