内科学主治医师考试复习―意识障碍

　　1、醒觉障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷四级

　　2、意识内容障碍

　　二、临床表现

　　（一）醒觉障碍

　　1．嗜睡（一级）能被痛觉及其他刺激如语言等唤醒，醒后能完成被要求做的运动和语言反应，在外界刺激停止后不久就又进入嗜睡状态。

　　2．意识模糊（二级）在嗜睡的基础上还有对时间、地点或人物等定向力的丧失。

　　3．昏睡（三级）呈持续深度睡眠状态。需要较重的痛觉刺激或较响的声音呼喊才能唤醒。醒后能作简短、模糊不清的不完全的答语。外界刺激停止后立即又是昏睡。可见到自发性肢体活动，对痛觉有防御性躲避反应，但很少有自发性语言。

　　4、昏迷（四级）是最严重的意识障碍，高级神经活动呈极度抑制状态，表现为持续性意识完全丧失。又可分为三度：

　　（1）浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干土些生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均仍正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。

　　（2）中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。

　　（3）深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁偶潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等生命体征也都有不同程度的障碍。

　　（4）特殊类型昏迷：

　　1）去大脑皮质状态：

　　2）无活动性缄默症：

　　3）持续向植物人状态或睁眼昏迷：

　　（二）意识内容障碍

　　1、精神错乱

　　2、谵妄状态精神错乱外，还有幻觉、幻听与妄想，多具有恐怖性质

　　（三）昏迷的常见伴随症状

　　1、发热

　　先发热后意识障碍：多为颅内外严重感染

　　先意识障碍后发热：多为脑出血或蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒、继发感染

　　2、高血压

　　3、心动过缓、心动过速、

　　4．呼吸缓慢而浅、呼吸缓慢而深

　　5、瞳孔缩小、瞳孔散大

　　6、两眼向一侧凝视

　　7、肢体瘫痪

　　8、脑膜刺激征

　　三、昏迷的病因与其特点

　　（―）颅内或原发性脑疾病

　　可找到局限性脑损害的定位症状和／或体征、脑膜刺激征或颅高压征。影像学检查、脑脊液检查辅助诊断。

　　1．颅内感染

　　2、脑血管病

　　3、脑外伤

　　4、脑肿瘤

　　5、癫痫持续状态或发作后中枢性非感染性高热等

　　6、脑水肿与脑疝

　　（二）系统性疾病

　　1．感染中毒性脑病

　　2．缺氧缺血性脑病

　　3、代谢中毒性

　　肾源性、肝源性、胰源性、酸碱代谢失衡性、水电代谢失衡

　　4．内分泌疾病相关性

　　（1）垂体前叶功能低下性昏迷或危象：

　　（2）甲亢性危象型：

　　（3）甲低黏液水肿性昏迷：

　　（4）肾上腺功能低下性：

　　（5）甲旁亢：

　　四、昏迷的诊断与鉴别诊断

　　（一）昏迷的诊断与鉴别诊断

　　1、精神抑制状态

　　2．木僵

　　3．闭锁综合征

　　4、完全性混合性失语

　　5．晕厥

　　（二）昏迷时脑功能障碍水平的诊断

　　（三）昏迷病因的病因诊断

　　感染性非感染性考虑中毒、某些慢性内分泌代谢疾病危象发作

　　五、昏迷的护理与治疗

　　（一）护理

　　（二）病因治疗