意识障碍

意识障碍是临床常见而又急重的症候。正确认识各种类型意识障碍的特点，分析其原因并作出正确诊断，从而及时给予恰当的治疗，是患者生命能否得到及时挽救的重要因素。

一、意识清楚的解剖生理基础

（一）意识的内容：包括高级皮质活动，记忆、思维、定向力、情感、还有通过语言、视、听及技巧性运动及复杂反应与外界保持联系的机敏力。取决于大脑半球的完整性。

（二）意识的“开关”：

1.特异性上行投射系统

刺激各感官器官产生冲动丘脑特异核团皮质相应感觉区，产生特定的感觉并对皮质有一定的激醒作用。

2.非特异性上行投射系统（网状激活系统）位于脑干的中轴，其特点是大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中，接受特异上行投射系统的侧枝纤维并发出纤维与效应区细胞联系，网状结构为多突触接替的上行系统，一部分神经元的递质为乙酰胆碱，一部分递质为去甲肾上腺素。其正常活动为维持大脑皮质兴奋性，是保持觉醒状态的前提。

大脑皮质清醒状态的发生机理是：机体通过各种感官接受外界的适宜刺激，产生神经冲动，通过脑及特异性上行投射系统至大脑皮质，同时发出侧枝到脑干网状结构联络区，再激活位于效应区中的上行激活系统，其兴奋向上传到丘脑非特异核团，由此再弥散地作用于整个大脑皮质，对皮质的诱发电位产生易化作用，从而使皮质保持清醒状态。

二、意识障碍的诊断与鉴别诊断：

（一）确定是否有意识障碍：应与一些特殊的精神、意识状态相鉴别

1.木僵见于精神分裂症的紧张性木僵、抑郁性木僵、反应性木僵等。表现为不言不动、甚者不吃不喝、大小便潴留、对外界刺激缺乏反应，可伴有腊样曲屈、违拗，可有流泪等情感反应，缓解后多能清楚回忆。

2.癔病发作易误为意识障碍。起病多有精神因素、有情感反应及主动抗拒动作（眼球回避等），肌张力多变，心理治疗可迅速缓解。

3.闭锁综合征（Locked-insyndrome）由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束。除眼睑及眼球垂直运动外，所有运动功能丧失，貌似意识障碍。

（二）熟悉意识障碍临床分型及表现，确定意识障碍的程度（通过呼其名、摇其肩、重压眶上切迹、针刺皮肤，观察病人能否睁眼、听、视、对话、执行指令性动作等予以判断）。

1.嗜睡：最浅，呈持续的睡眠状态，可被唤醒，醒后意识活动正常，停止刺激即又入睡。

2.昏睡（混浊）：意识内容紊乱，注意涣散、感知迟钝、对刺激的反应不很及时、适切和准确，甚至对人物、地点、时间的定向不全。

3.昏迷：重度的意识障碍。意识活动丧失，对外界各种刺激和自身内部的需要不能感知。可有无意识动作，任何刺激不能唤醒。根据其程度分为：

（1）浅昏迷：随意活动消失、对疼痛刺激有反应，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

（2）深昏迷：随意活动完全丧失，对各种刺激均无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

（3）极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续24小时以上。

4.去大脑皮质状态：是大脑皮质受到严重广泛性损害，功能丧失，而皮质下和脑干功能仍然保存的一种特殊状态。有觉醒和睡眠的周期、各种生理反射存在、喂之能食、貌似清醒，但缺乏意识活动，固有“醒状昏迷”之称。

5.谵妄：为特殊类型的意识障碍。意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋（躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等），有丰富的视幻觉和错觉。

（三）意识障碍的原因：

1.颅内病变：脑血管病、颅内占位性病变（肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉牙肿、脑寄生虫）、炎症（脑炎、脑膜炎）、外伤等。恒有神经系统损害的症状和局限体征、高颅压抽搐等。

2.颅外病变：颅部以外器官和整体性疾病引起脑部维持正常意识状态有关的神经元代谢障碍或弥漫性病理改变而发生意识障碍时，统称为代谢性脑病。常见原因有：

（1）内源性中毒：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病、糖尿病、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退、皮质醇增多症、甲状旁腺功能不足或亢进等。

（2）外源性中毒：中枢神经系统抑制药物过量，酶抑制药物（有机磷农药、氰化物、砷、镁等），酸性物质或代谢产物所致酸中毒（副醛、甲醇氯化铵等）。

（3）水和电解质代谢紊乱：碱中毒、酸中毒、水中毒、高/低钠血症、低血钾症等。

（4）感染：为细菌毒素和异常产物影响了脑细胞酶的活动。见于败血症、菌痢等多种感染引起的中毒性脑病。

（5）癌肿：其毒素和分泌的类似胰岛素、ACTH样物质影响脑细胞代谢。

（6）环境温度和体温调节障碍影响脑细胞的代谢：中暑（>42℃）、低温（<32℃）。

①一般无神经系统定位体征。

②大多无高颅压症状。

③大多有原发病的病史、体征及实验室检见。

三、意识障碍的治疗：

（一）病因治疗：

（二）对症治疗：

1.保持呼吸道通畅、吸氧、必要时气管切开、人工辅助呼吸，呼吸中枢抑制者可给予中枢兴奋剂。

纠正休克：保温、补液、升压药物、中枢兴奋剂、纠正酸中毒、维持心功能等。

减低颅内压。

处理伤口、及时止血等。

加强护理、防止并发症。

昏迷病人病因已去除，可行复苏治疗。

附：昏迷病人呼吸障碍的定位：

额叶损害：过度换气后呼吸暂停。

脑部广泛性损害：潮式呼吸。

中脑桥脑下部损害：中枢神经原性过度换气（CAN）,呼吸快、深可导致呼吸性碱中毒。

桥脑下部损害：交替式呼吸、间歇性呼吸。

延髓损害：共济性失调性呼吸。

巴比妥类中毒、吗啡鸦片类中毒、尿毒症者瞳孔缩小。

天幕裂孔疝：病侧瞳孔散大、对光反射消失。

中脑病变：瞳孔散大、对光反射消失。

桥脑被盖病变：瞳孔极度缩小。

眼球能缓慢向两侧转动，提示桥脑中脑功能相对完好。