转移性胸膜肿瘤

　　约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水最常见的症状是气短只有25%恶性胸水病人有胸痛通常为钝性胸痛有些症状与肿瘤本身有关例如体重减轻全身不适和厌食约20%病人在出现胸水时并无症状胸水量从少量几毫升到几升不等使患者胸腔完全浑浊纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸水的一侧说明患侧胸腔负压较健侧高胸膜固定术再难以奏效

　　在疾病发展过程中约50%支气管肺癌病人合并胸水所有细胞类型均可引起胸水但最常见者为腺癌肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧也有双侧者

　　约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水多出现在原发肿瘤一侧发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年少数病例长到20年

　　淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶

　　恶性胸水属渗出液主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性而非蛋白水平肉眼观胸水可能为血性但50%恶性胸水的红细胞计数<10×109/L（10000/mm3）其细胞分类主要是小淋巴细胞其他如多核细胞或中性细胞嗜酸细胞不常见约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L（60mg/dl）以下pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内预后差平均生存时间为1个月10%恶性胸水的淀粉酶升高但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺

　　因胸膜转移病灶的范围胸腔积液量多少及原发病灶的不同而异胸腔局部的主要表现为胸腔积液与胸痛约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸腔积液最常见的症状是气短只有25%恶性胸腔积液病人有胸痛通常为钝性胸痛有些症状与肿瘤本身有关例如体重减轻全身不适和厌食约20%病人在出现胸腔积液时并无症状胸腔积液量从少量几毫升到几升不等使患者胸腔完全浑浊纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸腔积液的一侧说明患侧胸腔负压较健侧高胸膜固定术再难以奏效

　　在疾病发展过程中约50%支气管肺癌病人合并胸腔积液所有细胞类型均可引起胸腔积液但最常见者为腺癌肺癌病人的胸腔积液多与原发肿瘤同侧也有双侧者

　　约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸腔积液多出现在原发肿瘤一侧发现原发乳癌到出现胸腔积液的平均时间为2年少数病例长到20年

　　淋巴瘤或白血病患者的胸腔积液可能因纵隔淋巴结受累所致只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶

　　恶性胸腔积液属渗出液主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性而非蛋白水平肉眼观胸腔积液可能为血性但50%恶性胸腔积液的红细胞计数<10×109/L其细胞分类主要是小淋巴细胞其他如多核细胞或中性粒细胞嗜酸细胞不常见约15%恶性胸腔积液病人的胸腔积液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L（60mg/dl）以下pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内预后差平均生存时间为1个月10%恶性胸腔积液的淀粉酶升高但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺

　　作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检

　　1.胸水细胞学检查根据临床观察胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%～87%有许多因素可影响细胞学检查：①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致而是继发于其他疾病例如充血性心衰肺栓塞肺炎或低蛋白血症则胸水的细胞学检查不会是阳性②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性而霍奇金病只有25%为阳性胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高③采送的标本愈多阳性结果的百分率愈高④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查则其阳性率较只用一种为高⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关

　　图1右肺上叶鳞癌切除术二年后右上胸壁转移癌的CT片

　　胸水的细胞学检查可发现肿瘤细胞及对其作出病理分类经验表明如为腺癌则其原发肿瘤位置一般难以发现且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别

　　2.胸膜穿刺活检一般认为胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效但在某些病例胸水细胞学检查阴性而胸膜穿刺活检阳性针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%～75%病例在临床实践中对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿如为渗出液应先作细胞学检查当检查结果为阴性则应为此病人作穿刺胸膜活检同时再送一次胸水标本作细胞学检查

　　3.其他诊断化验近年来建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断包括癌胚抗原免疫抑制酸性蛋白糖类抗原IgG组织多肽抗原α-胎蛋白α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白一般认为这些肿瘤标志平均含量在恶性胸腔积液高于良性积液但由于在两组标志之间常有交叠故这些标志的任何一种含量的升高均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据近年用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色对诊断恶性胸水很有希望此方法有待开发

　　分析胸水细胞内的染色体有时奏效恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体即结构畸形的染色体染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性但仍高度怀疑恶性胸水时胸水细胞的染色体分析可能有效

　　4.胸膜活检许多有渗出性胸水的病人在作胸水细胞学检查胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果在某些病人仍可能为恶性胸水如胸水未引起症状结核皮试阴性胸水逐渐吸收可建议观察3个月;如病人出现气短症状日渐加重体重减轻又有明显的癌瘤病史应考虑开胸作胸膜活检术中广泛用纱布摩擦胸膜表面有效地作胸膜固定术

　　胸部X线CT检查血性胸腔积液及其病理细胞学检查有助于诊断作为恶性胸腔积液的诊断主要靠胸腔积液的细胞学检查和胸膜穿刺活检但约10%的胸腔积液中常找不到原发肿瘤细胞在病情与全身情况允许的条件下目前用电视胸腔镜（VATS）技术可获可靠的诊断

　　1.胸水细胞学检查根据临床观察胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%～87%有许多因素可影响细胞学检查：①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致而是继发于其他疾病例如充血性心衰肺栓塞肺炎或低蛋白血症则胸水的细胞学检查不会是阳性②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞胸水细胞学检查多为阴性；淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性而霍奇金病只有25%为阳性胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高③采送的标本愈多阳性结果的百分率愈高④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查则其阳性率较只用一种为高⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关　　2.胸膜穿刺活检一般认为胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效但在某些病例胸水细胞学检查阴性而胸膜穿刺活检阳性针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%～75%病例在临床实践中对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿如为渗出液应先作细胞学检查当检查结果为阴性则应为此病人作穿刺胸膜活检同时再送一次胸水标本作细胞学检查

　　3.其他诊断化验近年来建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断包括癌胚抗原免疫抑制酸性蛋白糖类抗原IgG组织多肽抗原α-胎蛋白α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白一般认为这些肿瘤标志平均含量在恶性胸腔积液高于良性积液但由于在两组标志之间常有交叠故这些标志的任何一种含量的升高均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据近年用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色对诊断恶性胸水很有希望此方法有待开发

　　分析胸水细胞内的染色体有时奏效恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体即结构畸形的染色体染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性但仍高度怀疑恶性胸水时胸水细胞的染色体分析可能有效

　　4.胸膜活检许多有渗出性胸水的病人在作胸水细胞学检查胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果在某些病人仍可能为恶性胸水如胸水未引起症状结核皮试阴性胸水逐渐吸收可建议观察3个月；如病人出现气短症状日渐加重体重减轻又有明显的癌瘤病史应考虑开胸作胸膜活检术中广泛用纱布摩擦胸膜表面有效地作胸膜固定术

　　（一）治疗

　　胸膜转移瘤的治疗包括原发肿瘤的治疗和胸膜转移灶的治疗前者应根据不同的原发肿瘤性质给予相应的抗肿瘤治疗后者可根据胸膜转移灶范围及恶性胸腔积液的多少在原发肿瘤治疗的同时采用电视胸腔镜技术切除胸膜转移灶排除恶性胸腔积液胸腔内注入抗癌药物并做胸膜固定术以减少或消除恶性胸腔积液的生成缓解病人胸部症状延长病人的生存期

　　治疗恶性胸腔积液病人首先明确其原发肿瘤的性质出现恶性胸水说明已全身播散惟一可作选择的治疗方法是全身化疗乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后40%病例消失对小细胞肺癌作全身化疗也不35%病人的胸水被控制

　　75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺乳腺或淋巴瘤其他原发肿瘤大多数来自腹腔恶性胸腔积液的病人诊断不明时应进行胸部和腹部CT检查乳腺造影及检查盆腔如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索则不必再作其他检查有恶性胸水病人的生存时间有限没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤

　　化学性胸膜固定术：对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人应考虑做化学性胸膜固定术其目的是消灭胸膜腔以防胸水积蓄而不是使肿瘤体积变小因此此术只适于那些因胸水引起症状的病人如果病人无症状则不必为消除胸水而给病人增加病人由于肿瘤扩散已处于临终状态也没有必要安放胸腔引流对因胸腔积液引起症状的病人经胸穿抽液后症状缓解则庆考虑做胸膜固定术做胸膜固定术之前要评价纵隔移位情况如果纵隔移向积液一侧说明同侧肺已不能正常膨胀同侧胸腔负压升高也不会接触故不宜做胸膜固定术

　　化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内引起剧烈的化学反应造成壁层和脏层融合相粘使胸膜腔闭合不再积存胸水作此操作前应安置胸管引流排空胸水使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连

　　硬化剂的选择：目前已有多种硬化剂可供选择例如抗癌药剂氮芥争光霉素和放射性同位素阿的平和滑石粉四环素和小棒状杆菌动物实验证明四环素是最有效的硬化剂阿的平的长期疗效欠佳胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎抗癌药物引起全身性胸痛发热且疗效不佳

　　操作技术：为病人作化学性胸膜固定术前应该先安置胸腔闭式引流尽量排出胸水如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀然后采用负压吸引快速排水对慢性胸腔积液的病人有可能并发再膨胀性肺水肿如果胸管引流有能使肺复张则禁忌为病人做胸膜固定术否则它只会使脏层胸膜更加增厚进一步损害胸膜下的肺脏

　　一旦肺完全复张就争取做胸膜固定术百不必推迟到停止胸腔引流时才做鉴于注射硬化剂时引起剧痛在注入四环素前应给予局部或全身性什痛剂局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10～15min期间让病人经常改变体位使全部胸膜都能接触麻醉药按每千克体重四环素20mg计算将其稀释成50ml溶液经胸管注入胸膜腔内继再经胸管注入15ml生理盐水冲出四环素残留液

　　注入四环素后立即夹信胸管2h令病人转变体位;仰卧俯卧左侧和右侧位和坐位使四环素认接触所有胸膜的表面然后开放胸管连接负压-1.47～-1.96kPa（-15～-20cmH2O）最少连续吸引48h直到胸腔引流少于150ml/d四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应使脏层和壁层胸膜相互粘连消灭胸膜腔

　　化学性胸膜固定术在适当选择的病例可达80%～90%的成功率胸膜固定术失败的病例是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人