播散性组织胞浆菌病患者的护理

作者：朱红琳，李振华，罗健，丁红琴作者单位：（华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科，湖北武汉430022）

【摘要】对11例播散性组织胞浆菌病患者采用二性霉素B抗真菌及支持治疗和护理。结果住院15～60d，均临床治愈出院。提出主要针对发热，肝脾肿大，血细胞减少，口腔、消化道症状进行对症护理，预防及处理二性霉素B等药物不良反应，防止交叉感染，同时做好营养指导、健康教育及心理护理。

【关键词】组织胞浆菌病；二性霉素B；护理

播散性组织胞浆菌病是由组织胞浆菌引起的深部真菌病，以侵犯单核巨噬细胞系统为主，可累及全身各脏器，临床表现多样。近年来文献中组织胞浆菌病的报告例数呈逐年上升趋势[1，2]，但本病的临床护理文献报道甚少[2，3]。因而提高对本病的认识、规范其临床治疗及护理，从而提高其治愈率十分必要。现将我院1992年2月至2004年4月收治的11例组织胞浆菌病的临床特征及护理报告如下。

1.1一般资料

11例中，男9例、女2例，年龄16～49岁、平均31.4岁。发病至确诊时间1～6个月。骨髓象检查诊断10例，淋巴结病理活检诊断1例（均在组织巨噬细胞中找到卵圆形的组织胞浆菌孢子）。11例外周血常规检查：白细胞计数（WBC），红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（Hb）、血小板计数（PLT）均减少3例，WBC、Hb减少3例，WBC、PLT减少1例，Hb、PLT减少4例，1例仅有Hb减少。确诊前均在外院用过多种抗生素治疗无效。其中1例发病前2周曾参加过植树造林活动，2例有养宠物狗并有密切接触史。临床症状和体征：11例均有持续发热（T38.0～41.8℃），乏力、体重减轻10例，肝脏肿大8例，脾脏肿大9例，淋巴结肿大5例，出血倾向4例，结肠溃疡伴腹痛、腹泻2例，口腔溃疡1例。

1.2治疗方法

①抗真菌治疗：采用小剂量二性霉素B治疗8例，初始剂量为5mg，每次递增5mg，隔天用药，总药量达500mg即可；二性霉素B脂质体治疗2例，总剂量达1500mg。②支持疗法：输全血、血浆、白蛋白，补充能量合剂；护肝。

治疗3d后11例体温均降至正常范围；经过15～60d的治疗，肝脾逐渐回缩，精神及营养状态良好，体重增加，WBC、Hb、PLT恢复正常，骨髓象检查无组织胞浆菌生长，临床治愈出院。

2.1发热的护理

11例患者均为持续发热，T38.0～41.8℃。1～2h测体温1次。出现畏寒时注意保暖，给予热饮。当腋温达38.5℃以上，给予冰敷、温水擦浴等物理降温，若体温不降可考虑药物降温，如安痛定肌内注射、双氯芬酸钠纳肛等。血小板减少的患者勿采用乙醇擦浴，以免皮肤出血。加强基础护理。

2.2肝脾肿大的护理

8例肝肿大，9例脾肿大（达脐部），患者肝脾区不适、压痛。肝脾质地硬、脆，因此嘱患者卧床休息，加强生活护理，防止因活动或翻身、弯腰时出现肝脾挤压破裂。饮食勿过饱，保持大便通畅，排便时勿用力过猛，采用坐便器，避免挤压腹部增加腹压。密切观察肝功能，应用泰特、肝乐宁，九维他等药物护肝治疗。

2.3血细胞减少的护理

①血小板减少的护理：本组8例血小板减少，其中4例皮肤粘膜出现出血点。1例鼻腔出血，给予止血敏4g、维生素C2g静脉滴注，凡士林纱条鼻腔填塞，定时在鼻腔内滴入无菌液体石蜡，使粘膜湿润，3d后取出凡士林纱条，未再出血；1例排黑色稀便数次，予禁食，输血小板、止血药物，经上述处理后均止血；2例双下肢皮肤有出血点，经观察出血范围，指导其保持皮肤清洁，勿搔抓，每天用温水擦洗等，逐渐好转。严密观察生命体征及出血量，警惕颅内出血的发生。指导患者使用软毛牙刷刷牙，以防牙龈出血。所有血小板减少的患者均嘱勿剧烈活动，防止外伤出血。②白细胞减少的护理：患者住单人间，限制探视；保持口腔、肛门及皮肤清洁，防止发生感染；给予瑞白皮下注射或利血生口服，升高白细胞。③贫血的护理：注意休息，适当增加营养的摄入。必要时输全血或成分血。

2.4口腔、消化道护理

①口腔溃疡的护理：1例患者腭部及左下牙龈溃疡伴疼痛3月余，病理活检证实溃疡为组织胞浆菌感染所致。给予生理盐水10ml、二性霉素B5mg、地塞米松5mg雾化吸入，1次/d。给予舒尔芬止痛，进食温热流质或半流质食物，进食前先用2%盐酸利多卡因漱口；溃疡局部用碘酚涂搽；给予朵贝氏液漱口，保持口腔清洁。经过上述处理2周后溃疡愈合。②结肠溃疡的护理：2例患者腹痛，伴腹泻3～5次/d。肠镜检查示结肠溃疡，病理活检报告为组织胞浆菌性溃疡。疼痛发作时采用局部热敷，解除肠痉挛；观察大便的性状及量，注意保持肛周清洁。指导患者进食温热流质或半流质易消化、少纤维、富营养的食物，避免饮用牛奶及乳制品等易产气的食物；禁食冷食、多纤维蔬菜及其它刺激性食物。

2.5药物治疗的护理

本组9例采用二性霉素B治疗，其中4例出现寒战、发热，体温＞38℃，经肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg、减慢输液速度、静脉推注地塞米松后缓解。1例出现血栓性静脉炎，给予喜疗妥局部外敷，华法令3mg口服，1次/d，肝素钙10000U皮下注射，1次/12h，同时监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB），于第13天好转。1例患者由于进食少，出现低血钾，给予静脉补钾，出院时血钾仍然偏低，指导患者继续口服补达秀，1周后复查电解质，血钾恢复正常。1例出现胸闷、气短、心悸、呼吸急促，经给予吸氧、肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg后缓解。严密观察生命体征及药物反应，药物现配现用，静脉滴注时避光；严格控制滴速，15～20gtt/min；输注前30min给予静脉推注地塞米松或肌内注射盐酸异丙嗪；输液中加入5%碳酸氢钠1～2ml，以碱化尿液，减轻肾脏毒性反应。常规给予口服补达秀1.0g，2次/d。定期复查肝肾功能、电解质、心电图。穿刺时选择较大的血管，经常更换注射部位，以减少药物对血管的长期刺激。使用激素时，应警惕应激性溃疡导致消化道大出血的可能，一旦发现异常，立即报告医生并做相应处理。

2.6心理护理

患者长期患病，或在外院使用多种抗生素治疗无效，而产生恐惧、疑虑、焦虑心理。向患者及家属讲解本病是完全可以治愈的，讲解二性霉素B是治疗本病最有效的药物，用药前采取了相应的预防措施，用药过程中医护人员会经常巡视病房，发现其不适会及时发现、及时处理，以减轻或消除患者的恐惧心理，助其树立战胜疾病的信心。

2.7营养指导

指导患者进食高蛋白、高热量、多维生素、清淡、易消化的饮食，如鱼、瘦肉、蛋、蔬菜、水果等；可适当增加餐次。遵医嘱静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白、成分血等，以改善营养状况，纠正贫血。

2.8防止交叉感染

病房定时通风，2次/d、30～60min/次；紫外线照射，2次/d，30min/次；0.5%过氧乙酸擦地，1次/d，喷洒墙面，1次/周；消洗宝擦床头柜、椅，1次/d；固定1名家属陪护；医护人员接触患者时注意戴口罩。

2.9健康教育