转移性胸膜肿瘤

转移性胸膜肿瘤应该如何治疗？治疗恶性胸腔积液病人.首先明确其原发肿瘤的性质.出现恶性胸水说明已全身播散.惟一可作选择的治疗方法是全身化疗.乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后.40%病例消失.对小细胞肺癌作全身化疗.也不35%病人的胸水被控制.75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺.乳腺或淋巴瘤.其他原发肿瘤大多数来自腹腔..恶性胸腔积液的病人诊断不明时.应进行胸部和腹部CT检查.乳腺造影及检查盆腔.如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索.则不必再作其他检查.有恶性胸水病人的生存时间有限.没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤.化学性胸膜固定术：对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人.应考虑做化学性胸膜固定术.其目的是消灭胸膜腔.以防胸水积蓄.而不是使肿瘤体积变小.因此.此术只适于那些因胸水引起症状的病人.如果病人无症状.则不必为消除胸水而给病人增加.病人由于肿瘤扩散已处于临终状态.也没有必要安放胸腔引流.对因胸腔积液引起症状的病人.经胸穿抽液后症状缓解.则庆考虑做胸膜固定术.做胸膜固定术之前.要评价纵隔移位情况.如果纵隔移向积液一侧.说明同侧肺已不能正常膨胀.同侧胸腔负压升高.也不会接触.故不宜做胸膜固定术.化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内.引起剧烈的化学反应.造成壁层和脏层融合相粘.使胸膜腔闭合不再积存胸水.作此操作前应安置胸管引流.排空胸水.使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连.硬化剂的选择：目前.已有多种硬化剂可供选择.例如抗癌药剂氮芥.争光霉素和放射性同位素.阿的平和滑石粉.四环素和小棒状杆菌.动物实验证明四环素是最有效的硬化剂.阿的平的长期疗效欠佳.胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎.抗癌药物引起全身性胸痛.发热.且疗效不佳.操作技术：为病人作化学性胸膜固定术前.应该先安置胸腔闭式引流.尽量排出胸水.如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀.然后采用负压吸引.快速排水.对慢性胸腔积液的病人.有可能并发再膨胀性肺水肿.如果胸管引流有能使肺复张.则禁忌为病人做胸膜固定术.否则.它只会使脏层胸膜更加增厚.进一步损害胸膜下的肺脏.一旦肺完全复张.就争取做胸膜固定术.百不必推迟到停止胸腔引流时才做.鉴于注射硬化剂时引起剧痛.在注入四环素前.应给予局部或全身性什痛剂.局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10～15min期间让病人经常改变体位.使全部胸膜都能接触麻醉药.按每千克体重四环素20mg计算.将其稀释成50ml溶液.经胸管注入胸膜腔内.继再经胸管注入15ml生理盐水.冲出四环素残留液.注入四环素后.立即夹信胸管2h.令病人转变体位；仰卧.俯卧.左侧和右侧位和坐位.使四环素认接触所有胸膜的表面.然后开放胸管.连接负压-1.47～-1.96kPa（-15～-20cmH2O）最少连续吸引48h.直到胸腔引流少于150ml/d.四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应.使脏层和壁层胸膜相互粘连.消灭胸膜腔.化学性胸膜固定术在适当选择的病例.可达80%～90%的成功率.胸膜固定术失败的病例.是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人.胸穿：一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限.治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现.此外.反复多次胸穿会消耗蛋白.据计算.抽出2000ml胸水（400g/L）使病人丧失80g蛋白.反复胸穿造成胸液分隔.给以后做胸膜固定术带来困难.因此.治疗性胸穿更适合于那些晚期病例.其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状.肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液.胸膜切除术：下列情况应考虑做胸膜切除术：①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人.拟诊断性开胸术的同时.可考虑做壁层胸膜切除.②恶性疾病已明确.为防止恶性胸液再出现.也应考虑将壁层胸膜剥除.③持续有胸腔积液并引起症状.同侧肺塌陷的病人.应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜.有90%的病例.胸膜切除术可有效地控制胸水.但手术死亡率约10%.一般情况尚好.原发肿瘤发展较慢或已控制.胸液引起症状的病人.才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术.