穿透性心脏外伤的治疗措施

　　心脏创伤应以手术治疗为主清除心包腔内血块和积血修补缝合心脏裂口才能及早解除心包压塞征控制出血以及预防并发心包炎
　　治疗原则：凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗及早解除心包压塞控制出血预防并发症
　　（一）抢救
　　1.抗休克治疗　尽快放置中心静脉测压管快速静脉输血和补液补充血容量支持血液循环这是抢救成功的至关重要的步骤同时可适当予以升压药物治疗
　　2.保持呼吸道通畅支持呼吸功能　如呼吸道欠通畅或神志昏迷应迅速气管插管人工呼吸伴有大量血胸或气胸者应胸腔插管行闭式引流促使肺膨胀改善呼吸
　　3.心包穿刺　对确诊心包压塞者应紧急行心包穿刺术能使某些垂危病人情况立刻好转但如继续出血病情仍会恶化如穿刺针附有塑料导管可留置导管直至手术减压放出心包内积血为止
　　心包穿刺时患者可采取半卧位（30～50°倾斜）穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针应用金属针时可在心电图（ECG）监测下进行将心电图导电极（胸导）连于穿刺针末端当穿刺针碰到心外膜时可见ECG的S-T段抬高这样可避免穿刺时对心肌的误伤也可在超声波引起下行心包穿刺术如心包穿刺未能抽到血液但临床上心包压塞的诊断仍十分可能宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术于剑突下做一小正中切口去除剑突推开两侧胸膜稍许切开膈肌在心包上开一小窗纳人手指探查心包腔后放入减压经引流管
　　经心包穿刺急救后应尽快准备手术术前准备以快速大量输血为主其他抗体克措施为辅如低血压时可适量给予升压药物（如多巴胺异丙肾上腺素等）以增加心肌收缩力
　　（二）手术治疗
　　1.手术适应证　心肌穿透伤伴心包压塞或进行性出血性休克者或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者都应立即手术治疗如循环环已停止或一般状况太差应立即在急诊室内开胸手术其余病例经详细检查如果有确凿无疑的病变尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降须手术治疗
　　2.术前特殊处理　如果刺入心脏的刺伤物如尖刀仍留在胸壁手术前不宜急于拔出；手术前发生心脏骤停须紧急开胸作心脏挤压解除心包填塞并以手指暂时控制出血部位改善心排血量体外心脏按摩不仅无效而且有加重心包压塞之虞
　　3.麻醉　以气管插管全身麻醉为宜手术开始时给以少量浅麻醉并大量给氧全身麻醉能扩张周围血管正压呼吸可进一步影响静脉血回流易诱发心脏停搏因此麻醉诱导时要准备紧急开胸并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸病情危急神志不清者可不用麻醉或采用局部麻醉
　　4.体位和切口　取平卧位受伤侧抬高30°广泛消毒前胸皮肤切口的选择根据穿透伤的路径与伤情须能良好显露心脏伤口最常采用的切口为左胸前外切口经第四肋间进胸必要时可切断第四五肋软骨以增加显露创伤进口在右侧者则于右侧采用前外切口如一侧显露不佳可延伸切口至对侧横断胸骨并结扎胸廓内血管疑有心包内大血管损伤者宜做正中切口前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外亦可在拟定手术时先实施待发现有血心包再延长切口做胸骨下右劈开
　　5.心脏修补术　在心包压塞时心包张力极高一旦切开减压血液涌出患者即可有血流动力学上的改善应迅速补充血容量扩大心包切口清除血块显露心脏佫口用手指按压暂止血然后即可进行修补缝合心房伤口多数可用无创钳钳夹止血大的心脏裂口在缝合时可能再次引起失血应迅速补充血容量稳定循环以便有充裕的时间进行伤口修补
(实习编辑：HF)