注意缺陷障碍 （多动症，儿童多动综合征，儿童多动症） 疾病

典型症状

注意力不集中 注意力缺乏多动症 易激惹 品行障碍 焦虑

• 建议就诊科室：

  小儿精神科 儿科学

• 易感人群：

  特发于儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

脑诱发电位 血常规 尿常规 血液生化六项检查 血液电解质检查 颅脑CT检查 颅脑MRI检查

重点检查项目

本病目前尚无特异性实验室检查，当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果，可做下述一般检查： 1.常规血尿便检查，生化电解质检查。 2.血清免疫学检查。 3.CT 多动障碍的CT扫描未发现异常。 4.MRI ADHD患儿组胼胝体嘴(前运动区上部)和胼胝体嘴体(前运动区和辅助运动区)的面积明显较对照组大，而且这些面积增大与Conners量表的多动-冲动因子存在明显正相关，提示ADHD的一些临床特征可以用脑形态学数量上的差异来表示，另一方面，Wise在对灵长类前运动区的功能进行文献综述后认为，前运动区在“对一些感觉刺激起自主反应的抑制中”起关键作用，例如，猕猴的前运动区皮质损害后不能抑制通过一个透明塑料盘去取香蕉的行为，但仍然重复，冲动性地企图通过塑料盘，在损害前，同一猕猴很快拿到香蕉，这种缺损与人类的缺陷性抑制相类似，被Barkley称为ADHD核心缺陷。 5.计算机化脑电图(CEEG) 从一组阅读困难儿童中发现双侧额叶区，左侧区和左后区主要表现为α波活动增加，提示皮质唤醒不足，对注意缺陷多动障碍和图雷特综合征(Tourette syndrome)的CEEG检查未发现特异性改变，研究发现，与正常儿童对照组相比，注意缺陷多动障碍常规EEG异常率较高，慢波活动增加，快波减少，顶枕区，右颞区β节律显著低于正常对照儿童，由于研究人群，标准，电极放置位置，测验条件的不同，对注意缺陷多动障碍CEEG的解释非常困难，多数一致的研究认为，在8～10Hz内强度较低，与在正常儿童中的发现不一致，在注意缺陷多动障碍儿童中，给予普通和新奇刺激后其峰值和潜伏期几乎没有改变，说明注意缺陷多动障碍儿童在所给刺激的正确选择和评价上存在困难。 6.正电子发射断层扫描(PET) 既往对ADHD儿童和对照组儿童的研究发现，ADHD儿童局部脑葡萄糖代谢下降，差别最大的脑区是前运动区和额上回皮质，也有学者认为精神兴奋剂的治疗作用是通过增加尾状核血流量而改善症状的，Matochik等(1994)假设认为，对ADHD疗效较好的精神兴奋剂可以使ADHD患者脑局部葡萄糖代谢率增加或正常化，进一步对18例成人ADHD患者采用PET扫描，以18F(脱氧葡萄糖)作为示踪剂，测定兴奋剂治疗前后葡萄糖代谢的变化，结果显示在60个感兴趣脑区仅2个脑区葡萄糖代谢改变，右尾状核前侧下降，右侧后额区增加，在治疗有效组，患者葡萄糖代谢增加，但是局部葡萄糖代谢增加是否依赖兴奋剂的作用，还有待于进一步的研究。 7.单光子发射断层扫描(SPECT) 注意缺陷多动障碍的研究，Lou等(1990)在ADHD中发现，新纹状体和额区灌注量相对降低而在初级感觉区灌注量相对增加，这种灌注模式在哌甲酯治疗后得以逆转，认为前额叶和新皮质功障碍在注意缺陷多动障碍中起重要作用，同一研究小组又强调指出，纹状体区血流量低，预示着纹状体活动降低对各种感觉活动抑制性缺乏是注意缺陷多动障碍的一个特征，Hamdan-Allen比较了平均脑血流量与CBCL行为条目的关系，未发现血流量与攻击，多动得分的关系，认为前额叶皮质在对冲动，攻击和多动的控制中起调节作用，在研究脑血流量的同时也要考虑与儿茶酚胺的联系，Lou等(1990)用133Xe吸入对多种原因学习无能的局部脑血流(rCBF)进行了测定在注意缺陷障碍和(或)伴有语音一句法言语困难时纹状体，脑室周围rCBF低，以纹状体区最为显著，而语音一句法言语困难不伴ADHD时左侧前额和左中央裂区灌注量低于右侧，Raynaud等(1989)发现9例表达性语言障碍儿童左侧半球血流量也低，研究均提示左侧半球功能低下。 Amen和Paldi(1993)对54例符合DSM-Ⅲ-R之ADHD患儿进行了SPECT扫描，65%的ADHD患儿在认知活动时显示前额叶激活下降，而正常对照组仅为5%，35%未显示前额叶激活下降者有2/3在休息时前额叶皮质活动明显下降，认为SPECT扫描对ADHD的诊断和治疗有积极意义。 杜亚松等(1997)对17例ADHD患儿和11名正常儿童测定了局部脑血流灌注情况，结果是ADHD患儿低灌注率低于正常儿童，低灌注区涉及额叶，颞叶，枕叶和丘脑;半定量分析显示左基底神经节低于右侧，右侧扣带回和颞叶灌注低于左侧相应部位，提示额叶一基底神经节环路在ADHD的病理生理机制中起重要作用。 PET研究发现多动症患儿运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区对注意和运动的控制有关，MRI发现患儿额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。 视觉脑诱发电位(VEP)测试，提示多动症儿童的主动—被动注意的事件相关电位(ERP)变异率小，VEP可以反映本症患儿注意及认知的变化。

诊断鉴别

诊断标准： 1.症状标准 与同龄的大多数人相比下列症状更常见，需具备下列行为中的或注意障碍 6条，或冲动障碍及多动共6条。 (1)注意： ①常常不能仔细地注意细节，或在做功课，工作或其他活动中出现漫不经心的错误。 ②在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。 ③别人对他(她)讲话时常常显得没在听。 ④常常无法始终遵守指令，无法完成功课，日常杂务或工作中的义务。 ⑤组织任务或活动的能力常常受损。 ⑥常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。 ⑦常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业，铅笔，玩具或工具。 ⑧常常易被外界刺激吸引。 ⑨在日常活动中常常忘事。 (2)多动： ①双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动，在课堂或其他要求保持座位的场合离开位子。 ②常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯。 ③游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动。 ④表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观。 ⑤常常说话过多。 (3)冲动性： ①常在别人提问未完成时其答案即脱口而出。 ②在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候。 ③经常打扰或干涉他人。 2.病程标准 通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。 3.排除标准 不是由于广泛性发育障碍，精神发育迟滞，儿童期精神障碍，器质性精神障碍 ，神经精神系统疾病和药物副反应等引起。 4.严重程度分类 (1)轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。 (2)中等：症状和损害在轻度和重度之间。 (3)重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校，家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。 鉴别诊断 应与以下出现类似多动症症状的疾病或障碍相鉴别： ①精神发育迟滞 。 ②孤独障碍。 ③抑郁症 。 ④慢性社会环境问题引起。 ⑤抽动秽语综合征 或多种抽动综合征 。 ⑥其他行为障碍。 很多精神发育迟滞有过度的无目的性的活动，判断能力有缺陷，不能完成学业，常常从一个活动转移到另一活动，冲动控制亦有缺陷，精神发育迟滞和儿童多动综合征的主要区别是精神发育迟滞儿童的智力能力的水平低于正常水平，学习成绩与其智力能力的水平一般相符合，而儿童多动综合征的学习成绩则明显低于其智力能力的水平。 孤独障碍儿童也有多动，冲动和注意障碍等症状，但这些孤独障碍儿童有严重的社会和人际交往的障碍及语言障碍，因此孤独障碍儿童确实有别于多动症儿童。 有些患情绪障碍的儿童，也有精神运动性兴奋和注意缺陷障碍等症状，这些儿童很难与多动症儿童鉴别，多动综合征儿童常与情绪障碍儿童交叉重叠，因他们有长期的不愉快，沮丧及来自对父母，同学，玩伴和老师关系的负性反应，他们对表扬，爱等阳性强化也表现烦躁不安，母亲的奖赏也不能使这些儿童的强化阈值发生改变，情绪障碍儿童，其病情呈发作性，且情绪障碍的症状性质严重，而多动综合征儿童的病程呈慢性和连续的，属轻或中等程度的障碍。 长期混乱的破裂家庭，其生活环境难以造成一个使儿童集中精力去认真完成作业的环境，不管儿童是因父母的榜样作用不好，还是因父母教育不一致并互相指责引起，生活在这样环境中的儿童有不少有多动症的症状，在多动症症状产生前后，社会和家庭环境产生的不利征兆可能有助于与一般儿童多动症鉴别，社会混乱的家庭可能会有1个或多个儿童出现严重的多动，多动症症状可能和破裂的家庭气氛共存或是继发于成人有酒依赖，反社会人格和有癔病患者的家庭，一旦把儿童放到稳定的，一致的和完整的家庭和社会环境中，其症状完全消失，在这种情况下，不能轻易做出儿童多动症诊断。 多动症和抽动症可能有症状的重叠，很多抽动症儿童有注意力不集中，多动和冲动的历史，大概有10%的多动儿童伴有抽动秽语综合征或多发抽动综合征，抽动和多动并存有一定的治疗意义，用哌咪清治抽动，用右苯丙胺(右旋苯丙胺)治疗多动症，抽动儿童一般是一组一组的肌肉抽动，有的还伴有清嗓子等喉音及骂脏字，单纯的抽动和秽语综合征与多动较易鉴别，最后一个需鉴别诊断的是品行障碍 和对抗行为，后两者对他人有更多的干扰或破坏性行为，对抗性障碍 最初的症状常常是围绕破坏校规，不服从或对抗学校领导和老师，并有违拗，品行障碍的儿童和少年常常不管其他人，并伴有频发的反社会和犯罪行为，至于多动症儿童一般没有严重的反社会活动，多动的儿童并不想有破坏性的行为和举止，但因自控能力差而能讲出冲动和做出不考虑后果的事情，多动伴有其他障碍的儿童应积极治疗，因有两种障碍重叠症状的儿童预后不好。 1.精神发育迟滞： 可伴有注意缺陷和活动过多，很容易被误诊为多动症，但多动症患儿通过治疗，注意力改善以后，学习成绩能够提高，达到与其智力相当的水平，而精神发育迟滞者成绩始终与其智力水平相符，同时有语言和运动发育迟滞，判断能力，理解能力和社会适应能力都普遍偏低。 2.品行障碍： 这类儿童表现出违反与年龄相适应的社会规范或道德准则的行为，损害个人或公共利益，无注意缺陷与多动障碍行为特点，智力正常，未发现注意缺陷，服用兴奋剂无效。 3.精神分裂症 ： 早期可表现为不遵守学校纪律，活动过多，上课注意力不集中，学习成绩下降等，容易与多动症相混淆，但精神分裂症患儿会逐渐出现一些精神病性症状，如幻觉，妄想以及情感淡漠，孤僻离群，行为怪异等，据此与多动症相鉴别。 4.适应障碍 ： 特别发生在男孩的多动症须与适应障碍相鉴别，适应障碍的病程一般少于6个月，且常发生于6岁以后。 5.抽动-秽语综合征： 常伴有注意缺陷与多动障碍的症状表现，但主要表现为头面部，四肢或躯干肌群交替，不自主，间歇性，重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特，不难鉴别。 6.情绪障碍： 情绪障碍患儿的首发症状是情绪问题，而多动症表现是长期持续性注意缺陷和活动过多，情绪问题多呈发作性，持续时间相对较短。