真性红细胞增多症 （真红） 疾病

典型症状

鼻出血 鼻衄 齿龈出血 出血倾向 发绀 复视 高血压 红细胞增多 疲乏 头昏

• 建议就诊科室：

  血液科 内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

染色体 血氧饱和度 红细胞生成素 心电图 部分凝血活酶时间 红细胞寿命 纤维蛋白原 血红蛋白 血小板寿命 有核红细胞

重点检查项目

外周血主要表现为红细胞计数，红细胞压积，红细胞容量和血红蛋白增高，红细胞压积男性>60%，女性>55%的患者常为红细胞容量绝对值增高，因此，这些患者可以不做红细胞容量检查，约50%的患者同时有白细胞和血小板增高，早期患者红细胞常表现为缺铁的形态特征，为小细胞低色素，晚期常为骨髓纤维化特征，可有9-著的大，小不均和泪滴状红细胞，晚期患者可见中，晚幼粒细胞，约2/3的患者可出现嗜碱粒细胞增高，外周血涂片 中常可见巨大血小板，骨髓检查常为三系高度增生，可有网状纤维增生，中性粒细胞碱性磷酸酶水平约70%的患者增高，40%的患者血清Vit B12浓度增高，70%的患者血清Vit B12结合蛋白增高，大部分患者尿酸 和组胺水平增高，动脉PO常较正常人低，全血粘度常增高，血清EPO水平减低或为正常低值，PT，aPT和纤维蛋白原正常.血小板计数>1000X109/L的患者可出现类似II型VWD的获得性VWD，表现为出血时间延长，ⅧC：VWF正常，瑞斯托霉素辅助因子活性减低，大的VWF多聚体数减低或缺如，部分患者有抗凝血酶Ⅲ，蛋白C和蛋白S缺乏。 1.红细胞 (1)红细胞计数和血红蛋白增高：多次检验红细胞均>6.5×1012/L(男性)或>6.0×1012/L(女性);血红蛋白>180g/L(男性)或>170g/L(女性)。 (2)血细胞比容增高：男性≥54%，女性≥50%，患者常在55%～80%。 (3)用51Cr标记法测定血细胞容量大于正常值：男性>36ml/kg，女性>32ml/kg。 (4)红细胞形态改变：红细胞形态随疾病发展而变化，早期红细胞形态大多正常或轻度大小不均，当疾病发展出现脾脏高度肿大伴活跃髓外造血时，外周血出现有核红细胞，红细胞大小，形态不等，可见椭圆，泪滴样红细胞和嗜碱点彩样红细胞。 (5)红细胞寿命：随疾病进度而不同，病初正常或轻度缩短，晚期由于脾脏的髓外造血及单核巨噬细胞系统功能增强，红细胞寿命可缩短。 2.粒细胞：约2/3患者白细胞计数呈中度增高，多在(12～25)×109/L，常有核左移，65%左右病人嗜碱性粒细胞绝对值增高，中性粒细胞碱性磷酸酶积分大多增高，而继发性红细胞增多患者积分一般均正常。 3.血小板及凝血功能：血小板计数大多高于正常，大多在(400～800)×109/L，可见体积增大，畸形血小板和巨核细胞碎片，血小板寿命轻度缩短，其黏附，聚集及释放功能均减低，而出血时间，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间及纤维蛋白原含量一般正常。 4.血容量及血液黏滞度：血浆容量一般正常或稍减，总血容量增多及红细胞容量增多，血液粘滞度增高，可达正常人的5～8倍。 5.骨髓象 (1)涂片几乎均显示细胞高度增生，脂肪颗粒减少，红，粒，巨核三系均增生，以红系最为显著，巨核细胞不仅数量增多而且形态增大。 (2)铁染色显示细胞内外铁降低甚至消失，推测与慢性隐匿出血或铁利用增加，贮存铁减少有关。 (3)疾病晚期，可由于合并骨髓纤维细胞增生而呈“干抽”现象，骨髓活检比涂片检查更有助于判断骨髓纤维化的并发症，用网状纤维染色法，可以证实10%～20%的患者有纤维组织增加。 6.染色体 检查：未治患者染色体异常为18%～26%，最多见的是非整倍体，假二倍体和多倍体，染色体异常大多是+8，+9及20q-，随病程延长，染色体异常发生率会逐渐升高，病期超过10年病人，染色体有异常者可达87%，PV初次诊断时，已发现有异常染色体克隆的患者生存时间比当时染色体正常者短。 7.红系祖细胞培养：PV患者的红系祖细胞在半固体培养基上可不加EPO而形成CFU-E，即内源性CFU-E，如有PV患者红系祖细胞的特点，可作为早期非典型病例的确诊依据。 8.红细胞生长素测定：应用放射免疫法测定患者血浆和尿中红细胞生成素 减少或缺如，与大多数继发性红细胞增多症有明显不同。 9.其他：绝大多数PV患者动脉血氧饱和度 在正常范围 动脉血氧饱和度>92%，有助于除外心肺疾患引起的继发性红细胞增多症，血浆维生素B1 2结合力及维生素B12 均增高 以前者更明显，此与白细胞及幼稚粒细胞释放的Ⅰ及Ⅲ型运钴胺素较多有关，这两种蛋白均能结合维生素B12，上述两者测定有助于将本病与继发性红细胞增多症相鉴别，并可作为疗效和疾病活动指标，40%患者诊断时有高尿酸血症和高尿酸尿，60%未经治疗患者血尿中组胺升高，与血中嗜碱粒细胞增多有关。 10.骨髓活检：表现为骨髓纤维化。 11.B超：示肝脾肿大，肾结石，胆结石。 12.其他：根据病情选择心电图，胃肠镜 ，X线，CT，MRI等检查。

诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。 【诊断标准】 诊断PV的最主要依据是红细胞增多，白细胞增高，血小板增多和脾肿大，大部分患者在就诊时仅有上述特征中的两条或三条，部分患者甚至仅有红细胞增多，偶尔只有血小板增多或白细胞增多或脾肿大，因此有时PV诊断很难确立，1975年PV研究组(PVSC)提出了”诊断标准，但诊断标准提出已有20余年，此间对其中某些内容有了一些新的认识，因此不断有作者对其进行补充和修订。 根据皮肤改变特征性，血液细胞学检查的红细胞绝对增加，红细胞压积55%～80%，白细胞和血小板亦增多，即可诊断，1986年国际PV研究组(PVSG)制定的标准，简便易行，可供临床参考和借鉴，另外，国内根据具体情况也制定了相应的标准。 1.PVSG标准 (1)A类标准： ①红细胞容量增加(51Cr红细胞标记法)：男性≥36ml/kg，女性≥32ml/kg，②动脉血氧饱和度≥0.92。 ③脾大。 (2)B类标准： ①血小板计数>400×109/L。 ②白细胞计数>12×109/L(无发热，感染状态)。 ③中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高(>100，无发热，感染状态)。 ④血清维生素B12增高>666pmol/L或未饱和维生素B12结合力增高>1628pmol/L。 凡符合上述A类①+②+③，或A类①+②再加B类中任何2项，则可诊断。 2.国内标准 根据我国具体情况，国内制订PV诊断标准： (1)临床表现： ①皮肤，黏膜绛红色。 ②脾大。 ③高血压或病程中有血栓史。 (2)实验室检查： ①血红蛋白及红细胞计数增加(男性血红蛋白>180g/L，红细胞>6.5×1012/L，女性分别>170g/L及6.0×1012/L)。 ②血细胞容量绝对值增加，51Cr标记法红细胞容量男性>39ml/kg，女性>27ml/kg。 ③血细胞比容增高，男性≥0.54，女性≥0.50。 ④无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11.0×109/L。 ⑤血小板计数多次>300×109/L。 ⑥外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分>100。 ⑦骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒，红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。 (3)能除外继发性红细胞增多症。 (4)能除外相对性红细胞增多症。 诊断真性红细胞增多症可有两种方法，最好采用A法，确无条件测红细胞容量时，则采用B法。 A法：具有上述(1)类中任何2项，加(2)类中第①，②项，再加(3)类即可诊断本病。 B法：具有(1)类中第①，②项加(2)类中第①项(标准改为男性多次血红蛋白≥200g/L，女性≥190g/L)，尚需具备第(2)类第③～⑦项中任何4项，再加上(3)，(4)类，方可诊断本病。 鉴别诊断 应与高原性红细胞增多症，严重心肺疾病，异常血红蛋白病 ，某些肿瘤(肾上腺样瘤，肝癌，肾癌 等)，囊肿和血管异常引起的继发性红细胞增多症 鉴别。 1.继发性和相对性红细胞增多症 ： 继发性红细胞增多常见于下列两类情况：一是组织缺氧或肾局部缺血缺氧所致EPO分泌增加，导致红细胞代偿性增多，可见于高山病，有右至左分流的先天性心脏病 ，慢性肺部疾病，高铁血红蛋白症，吸烟引起的碳氧血红蛋白过多症等，患者的血氧饱和度 大多降低，另一种是肾肿瘤及其他内分泌性质肿瘤自主分泌红细胞生成素 或红细胞生成素样物质所致的红细胞增多症，见于肾母细胞瘤 ，肝癌，小脑瘤 ，间脑瘤，肾癌，子宫瘤等，相对性红细胞增多症是由于血浆容量减少，使红细胞容量相对增多所致，其外周血红细胞，血红蛋白和血细胞比容增多，但全身血细胞容量正常，常见于脱水 ，烫伤等暂时性体液丢失及因吸烟，饮酒，焦虑和高血压 所致慢性相对性红细胞增多(Gaisbock综合征)，具体鉴别见表1。 2.慢性粒细胞性白血病 (CML)：PV患者常伴脾大 和粒细胞升高，晚期外周血幼稚粒细胞可增多，故需与CML进行鉴别，PV患者中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高，Ph1染色体 和bcr/abl mRNA是阴性，而慢粒正好相反，近来研究发现慢粒病人也可自发CFU-E形成，故内源性CFU-E不能用于鉴别PV和慢粒。 3.骨髓纤维化 ：PV临床表现有许多与骨髓纤维化相似之处 PV晚期也可继发骨髓纤维化，两者主要鉴别是病史和骨髓活检，骨髓纤维化骨髓病理示纤维组织明显增多，而PV主要表现为髓外造血现象，只有晚期才合并骨髓纤维化，且病变范围小，程度较轻。