自然流产 疾病

典型症状

腹痛 停经 下腹痛 阴道出血 子宫小 回声阴影 散脉

• 建议就诊科室：

  妇科 妇产科 妇产科学

• 易感人群：

  孕妇

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 手术治疗

常见问诊内容

染色体 孕酮 阴道细胞学检查 孕激素 妇科检查 子宫内膜活检 子宫大小 内分泌功能试验 宫颈粘液检查 免疫学检测 妇科超声检查

重点检查项目

1.染色体 异常 主要根据胚胎染色体和夫妇双方外周血染色体核型分析 ，以明确是胚胎的染色体异常，还是父源性或母源性的染色体异常。 2.内分泌功能检查 临床上主要根据患者月经周期情况，基础体温，全套性激素测定，子宫内膜活检 以及甲状腺功能和血糖 检测等，以了解是否存在黄体功能不全或其他内分泌疾病，黄体功能不全的实验室诊断依据为：子宫内膜活检显示子宫内膜发育落后于月经周期天数2天或以上。 (1)孕激素 ：黄体期测定24小时尿孕二醇，正常值为6～22μmol/24h尿，小于下限者为黄体功能不全，黄体期血清孕二醇峰值为20.7～102.4nmol/L，低于16nmol/L者为黄体功能不全，妊娠后孕激素水平持续升高，孕7周为(76.4±23.7)nmol/L，8周为(89.2±24.6)nmol/L，9～12周为(18.6±40.6)nmol/L，13～16周为(142.0±4.0)nmol/L，值得指出，孕酮 测定个体差异较大，而且每天不同时间测定其值也存在变异，故测定值只能作为参考，孕激素水平低下易发生流产，有报道，孕酮单一指标测定预测宫内胎儿存活的敏感性和特异性均为88%， Hahlin等报道，83%的自然流产患者存在血清黄体酮值低，黄体酮水平低于31.2nmol/L则提示胚胎已死亡。 (2)HCG：一般妊娠后8～9天在母血中即可测出HCG，随着妊娠的进程，HCG逐渐升高，早孕期HCG倍增时间为48小时左右，孕8～10周达高峰，血清β-HCG值低或呈下降趋势，提示可能发生流产，表2为妊娠时间现血清β-HCG及超声的关系。 (3)人胎盘催乳素(HPL)：HPL分泌与胎盘功能密切相关，妊娠6～7周时血清HPL正常值为0.02mg/L，8～9周为0.04mg/L，HPL低水平常常是流产的先兆。 (4)宫颈黏液：如涂片 中见到羊齿状结晶，提示预后不良。 (5)阴道细胞学检查：阴道涂片中见有绒毛合体细胞，流产的发生率几乎达到100%；因此，此法可以预测流产的转归，一旦出现此种细胞宜及早终止妊娠，合体细胞在涂片上的特点是：细胞大小不等，胞质嗜碱性，含有不同数目的深染色细胞核，常被红细胞和白细胞包围。 (6)甲状腺素和血糖测定：甲状腺功能低下和亢进均易发生流产，核素测定游离T3和T4有助于孕期甲状腺功能的判断，正常空腹血糖值为5.9mmol/L，异常时应进一步做糖耐量试验，排除糖尿病。 3.感染有关检查 应包括弓形虫(TOXO)，巨细胞病毒(CMV)，沙眼衣原体 (CT)，人支原体和解脲支原体(MH，UU)等的检查。 4.免疫检查 (1)自身免疫型复发性流产：患者排除胚胎及夫妇外周血染色体核型，生殖道感染，内分泌及生殖器官解剖等异常情况，自身抗体检测阳性，常有2种情况： ①抗磷脂抗体 (ACL,LCA)阳性； ②抗核抗体(ANA)和可抽提核抗原抗体(ENA)阳性。 (2)同种免疫型(不明原因性)习惯性流产： ①经染色体，解剖，内分泌和感染等方面病因筛查未见有任何异常。 ②各种自身抗体阴性。 ③封闭抗体缺乏，微量淋巴细胞毒试验 (LCT)阴性，单向混合淋巴细胞培养(MLC)+抑制试验表明为增殖抑制明显降低。 B超检查 目前应用较为广泛，对流产的鉴别诊断和确定流产的类型的实际价值，一般妊娠5周后宫腔内即可见到孕囊光环,为圆形或椭圆形的无回声区，有时由于着床过程中的少量出血，孕囊周围可见环形暗区，此为早孕双环征，孕6周后可见胚芽声像，并出现心管搏动，孕8周可见胎体活动，孕囊约占宫腔一半，孕9周可见胎儿轮廓，10周孕囊几乎占满整个宫腔，孕12周胎儿出现完整形态，不同类型的流产及其超声图像特征也有所差别，可帮助鉴别诊断。 1.先兆流产声像图特征： ①子宫大小 与妊娠月份相符； ②少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕； ③出血多者宫腔有较大量的积血，有时可见胎膜与宫腔分离，胎膜后有回声区； ④孕6周后可见到正常的心管搏动。 2.难免流产声像图特征： ①孕囊变形或塌陷； ②宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内，羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫颈外口； ③心管搏动多已消失。 3.不全流产声像图特征： ①子宫较正常妊娠月份小； ②宫腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗区； ③心管搏动消失。 4.完全流产声像图特征： ①子宫大小正常或接近正常； ②宫腔内空虚，见有规则的宫腔线，无不规则光团。

诊断鉴别

诊断 1.病史 确定有无停经史和反复发生的流产史。 2.临床表现 详细观察阴道出血和腹痛的情况，阴道分泌物的性状等，查体：有无贫血 貌，血压，脉搏情况，妇科检查宫口开或未开，宫颈口和阴道内有无妊娠产物自宫内排出，子宫大小与孕周是否相符。 3.辅助检查 B超检查可根据宫内有无妊娠囊，有无胎心反射及胎动来确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，也可确定不全流产及稽留流产，β-HCG定量及其他激素如血孕酮的测定可协助判断先兆流产的预后。 鉴别诊断 1.输卵管妊娠 (1)停经时间：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大都有6～8周停经史，20%～30%患者无明显停经史，可能将不规则阴道流血误认为是末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经，而流产的停经时间可以较长。 (2)阴道流血量及颜色：输卵管妊娠多有阴道点滴流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，淋漓不尽，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血一般在病灶除去后方能停止，而流产时阴道流血量一般由少逐渐增多，开始时为鲜红，若出血时间长则变为暗红色或褐色。 (3)腹痛 ：输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生流产或破裂时，患者突发一侧下腹撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐，重症者可发生晕厥 ，休克 ，可伴有频繁便意及肛门坠胀不适，而流产的腹痛为阵发性，下腹正中为著，由轻微坠痛到明显的痉挛性疼痛，程度不等。 (4)妇科检查 ：输卵管妊娠时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明显，此为输卵管妊娠的主要特征之一，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及边界不清包块，触痛明显。 (5)辅助检查：①阴道后穹隆穿刺时抽出暗红色不凝血，可协助诊断输卵管妊娠； ②尿妊娠试验 阳性，但患者体内HCG水平明显低于宫内妊娠； ③B型超声检查发现子宫增大但宫腔空虚，宫旁出现低回声区，并见胚芽及原始心管搏动，可以诊确为输卵管妊娠； ④腹腔镜检查有助于提高异位妊娠诊断的准确性。 2.葡萄胎 (1)停经时间：多数患者有2～4个月停经史，平均为12周。 (2)阴道流血：葡萄胎表现为不规则阴道流血，常为暗红色，量多少不定，时断时续，其间可有反复大量流血，多数患者呈贫血 外貌，仔细检查有时在流出的血液中可查到水泡样物，有助于确诊。 (3)腹痛：当葡萄胎增长迅速，宫腔内积血使子宫急速增大时，可引起下腹阵发性胀痛，一般能够忍受，葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。 (4)妇科检查：子宫明显大于停经月份，质地极软，子宫如妊娠5个月大时触不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动者，应怀疑为葡萄胎。 (5)辅助检查： ①绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：正常妊娠时，受精卵着床后第6天滋养细胞开始分泌HCG，随妊娠进展，血清HCG值逐渐升高，至妊娠8～10周达高峰，以后血清HCG值逐渐下降，但葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清HCG值通常高于相应孕周的正常妊娠值，且在停经12周以后HCG仍持续升高，利用这种差别可作为辅助诊断。 ②B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，表现为子宫明显大于停经月份，无妊娠囊，也无胎心搏动征，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时，表现为大小不等回声区呈“蜂窝状”，子宫壁菲薄，但回声连续，无局灶性透声区，有时测出两侧或一侧卵巢黄素囊肿，呈多房，囊壁薄，内见部分纤细分隔，彩色多普勒超声检查见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。 ③超声多普勒检查：葡萄胎时听不到胎心，仅能听到子宫血流杂音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周时可听到胎心。 3.功能失调性子宫出血：也可以发生在生育年龄妇女。 (1)停经时间：因月经周期紊乱，有时误认为停经。 (2)阴道流血：常见症状是不规则阴道流血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，流血量时多时少，甚至大量流血，持续2～3周或更长时间，不易自止。 (3)腹痛：功能失调性子宫出血时多无腹痛，而流产时常有下腹痛。 (4)妇科检查：内外生殖器官均无器质性病变。 (5)辅助检查：妊娠试验阴性；诊断性刮宫，送病理检查，未发现妊娠物或妊娠期子宫内膜的改变，可以排除流产。 4.子宫肌瘤 (1)停经时间：患者无明显停经史。 (2)阴道流血：子宫肌瘤典型表现有月经过多 ，月经周期缩短，经期延长及不孕；黏膜下肌瘤伴感染坏死时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。 (3)腹痛：通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，肌瘤红色变时腹痛剧烈伴发热，黏膜下肌瘤继发感染可致下腹痛，常见症状有下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。 (4)妇科检查：肌壁间肌瘤子宫增大，质地较硬，表面有不规则肌瘤结节；浆膜下肌瘤可触及质硬，球状块物与子宫有细蒂相连，活动好；黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫颈扩张，肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时，呈红色，实质，表面光滑球状物，伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成，并有脓性排液，若肌瘤发生囊性变，质地变软，容易误诊为妊娠子宫。 (5)辅助检查：妊娠试验阴性；B型超声检查见肌瘤呈圆形低回声，并能判定肌瘤有无变性。 5.妊娠合并宫颈糜烂 或息肉出血：此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红，窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血，子宫大小 与妊娠月份相符，B型超声检查无异常征象。 6.绒毛膜癌 ：与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女，均有阴道流血及子宫增大，绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎，流产或足月产后，容易出现肺，阴道，脑等部位转移，子宫增大，质软，形状不规则，子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血，坏死，不见有绒毛结构即可确诊，B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象，怀疑转移时，进一步拍摄X线胸片，行CT检查 等协助诊断。 7.妊娠黄体破裂：停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛，无阴道流血，无休克或有轻度休克，妇科检查宫颈举痛，一侧附件区有压痛，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。 8.膜样月经：经期下腹痛或月经过期数天，随月经血排出膜样组织，容易误诊为流产，妊娠试验阴性，排出组织送病理检查为子宫内膜，未见绒毛即可确诊。 9.妊娠合并宫颈癌 ：表现为不规则阴道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，行妇科检查及宫颈活组织检查为癌，可以确诊。 10.宫颈妊娠 有停经史及早孕反应 史，开始有不规则阴道少量流血或仅有血性分泌物史，随后流血量逐渐增多，可为间歇性阴道多量流血，也可为突然大量出血导致休克，大量流血常发生在妊娠3个月内，出血量较宫内妊娠多，当阔韧带底部形成血肿后才有腹痛，妇科检查：宫颈显著增大，质软着色，宫体大小与硬度的改变不明显，随妊娠发展，宫颈呈圆锥形，宫颈外口边缘变薄，充血，外口呈内陷的小孔状，宫颈内口紧闭，阴道流血来自宫颈管并经小孔流出，B型超声检查：子宫正常大或稍大，宫腔内无妊娠囊，宫颈管增大变粗，在宫颈管内见到妊娠囊可以确诊，宫颈妊娠诊断标准： ①胎盘附着处对面组织必须有宫颈腺体； ②胎盘与宫颈管壁应紧密相贴； ③全部或大部胎盘组织在宫颈内口以下； ④宫腔内无妊娠物。 11.子宫肌瘤红色变性：多见于妊娠期，有子宫肌瘤病史，表现为下腹部剧烈疼痛伴高热，检查肌瘤迅速增大，妇科检查子宫有压痛，并可触及有痛性包块，B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。