正常眼压性青光眼 （低眼压性青光眼，NTG） 疾病

典型症状

眼干涩酸胀，易疲劳 视力障碍 视野缺损 眼底改变 眼痛 眼胀 内斜A征 眼压突然迅速升高

• 建议就诊科室：

  眼科 青光眼 眼科学

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  对症治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

激发试验 眼压 巩膜硬度 视力 视野检查 眼底检查 眼底荧光血管造影 青光眼激发试验 眼球和眼眶的超声检查

重点检查项目

免疫学异常：NPG患者的免疫相关疾病发生率较高，如：甲状腺功能低下，关节炎或雷诺病等，有人发现NPG患者异常补体因子较高，但也有一些学者的研究未能证实自家免疫性疾病与青光眼有关。 1.眼底荧光血管造影 眼底荧光血管造影(FFA)显示大部分NPG患者都有视杯的充盈缺损，并且多呈节段性弱荧光，说明存在视盘缺血，阶段性荧光充盈缺损的部位常出现相应的盘沿切迹及视网膜神经纤维层缺损的部位，且视盘的充盈缺损出现在视野损害之前。 2.眼血流检查 早期有学者报告NPG患者的眼动脉压，眼动脉舒张压 低于可疑青光眼患者，也有报道说NPG的舒张期灌注压可能偏低，后来认为NPG患者的眼动脉压和灌注压与正常人并无明显差别，且灌注压易受血压 影响，而根据眼动脉搏 动振幅和动脉血流测出的睫状脉络膜血管的阻力更能反映血液供应的情况，有研究表明NPG患者的眼脉搏振幅低于正常眼，其睫状脉络膜血管网阻力高于正常人2～3倍，由于阻力增加而使血流减少，也有学者报告NPG患者的眼脉搏振幅与正常人没有不同，目前关于NPG患者的眼血流情况尚无较一致的意见，各家报道结果也不很一致，但多数研究认为NPG患者的眼血流量可能较正常人减少。 3.激发试验 NPG患者的激发试验有皮质激素升压试验和饮水试验及冷刺激激发视野检查 ，冷刺激激发试验为比较患者正常情况下的视野与一只手或脚放入4℃冷水中10min后的视野，平均缺损下降10%为阳性，约25%的NPG患者有阳性反应，因为此试验可检测血管的紧张性，因此可能有助于判别NPG患者使用血管扩张药是否有效。 4.其他眼部特点 NPG患者的近视特别是高度近视的患病率高于正常人及原发性开角型青光眼患者，且眼球后段较正常人大，较长的眼轴易使眼球壁硬度偏低，且倾向于有较大的杯盘比值，对青光眼损害的易感性也较大，高度近视患者由于眼球扩大，视盘被不规则地牵拉，延伸，导致视盘形态异常，扩大并发生倾斜，牵拉作用降低了筛板对眼压损伤的耐受阈值，使介于或接近生理值的眼压足以引发视盘及视网膜神经纤维损害。 5.全身情况 (1)血压：NPG患者的视神经损害是否与血压异常有关，目前尚无定论，NPG患者中低血压特别是低舒张压或正常血压的人较其他类型的青光眼患者多见，NPG患者中有急性低血压病史或血流动力学危象的发生率比NPG对照组高。 (2)血管疾患：人们普遍认为NPG与血管疾患有关，NPG患者的心脑血管疾病发生率明显高于正常人，颈动脉疾患(狭窄或钙化)与NPG关系密切，通过测量颈动脉与眼动脉血流证实眼血流下降与视神经损害有关，但两者间的关系尚未十分明了。 (3)血液流变学：有研究表明NPG患者的全血黏稠度，血浆黏度及血细胞比容高于正常人，凝血及纤溶系统异常的发生率也较高，血液呈高凝状态。

诊断鉴别

诊断 具有后天获得性的类似于POAG的视盘改变，视网膜神经纤维层损害及视野损害，治疗前24h眼压测量均≤21mmHg(2.79kPa)，房角开放，排除了造成视神经损害，视野缺损和暂时性眼压降低的其他眼部或全身原因即可确立诊断。 美国，日本等8国的NPG诊断标准： ①Goldmann压平眼压计测量24h眼压≤22mmHg，无眼压超过24mmHg的记录。 ②房角镜检查双房角呈宽角。 ③停用一切降眼压或全身药物1个月后，至少两次24h眼压测定，眼压峰值≤22mmHg，各次平均值<20mmHg，且下午5∶00至早上7∶00至少有4次测量。 ④典型的青光眼性视盘改变。 ⑤典型的青光眼性视野缺损。 ⑥无引起视盘和视野改变的其他眼病。 ⑦X线，CT，MRI等显示颅内和眶内无异常。 ⑧排除神经系统疾病，无低血压症。 英国Moorfields眼科医院青光眼组的诊断标准如下： ①未经治疗的24h平均眼压≤21mmHg，且无1次眼压>24mmHg。 ②房角开放。 ③无造成青光眼性视神经病变的继发性原因，如既往外伤性眼压升高，长期应用皮质激素，葡萄膜炎 等病史。 ④有典型视盘损害(青光眼杯形成及盘沿缺失)。 ⑤与青光眼性视杯相一致的视野缺损。 ⑥青光眼性损害呈进行性。 鉴别诊断 1.原发性开角型青光眼 原发性开角型青光眼 存在下列情况时易误诊为NPG，昼夜眼压波动较大，由于未测24h眼压而未发现眼压高峰;有些患者有偶尔的眼压升高，而单次的日曲线检查未能测得;近视 眼的POAG患者由于巩膜硬度 低而用Schiötz眼压计测量眼压偏低;服用β受体阻滞药或强心苷类药物使眼压降低，因此应强调应在停用一切有可疑降眼压的局部或全身用药的情况下，反复进行眼压测量及日曲线检查，并尽可能用压平眼压计测量眼压，证实眼压确实在正常范围内方可诊断NPG。 2.其他类型的青光眼 如慢性闭角型青光眼 的早期，青光眼睫状体炎综合征 ，激素性青光眼，色素播散综合征，眼外伤及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一过性眼压升高，造成青光眼性视神经及视盘损害，而后眼压又恢复正常，易误诊为NPG，需要详细询问病史，进行仔细的眼部检查，包括房角检查加以鉴别，如以色素播散综合征为例，典型的色素播散综合征年轻患者的角膜内皮可见色素性Krukenberg纺锤和小梁网浓密色素，眼压升高，易与NPG区别，但有些老年的色素性青光眼 患者由于停止释放色素，小梁网功能及眼压恢复正常，角膜及小梁色素减少，但视盘及视野损害仍然存在，易误诊为NPG，需通过详细询问病史，仔细检查及随访观察加以鉴别。 有学者提出“耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)”的概念，并认为是NPG鉴别诊断的重要考虑因素，这种青光眼通常只见于老年人，有青光眼性视盘损害和视野缺损，眼压正常，房水流畅系数很低，这些患者以前曾有过眼压升高，但后期由于睫状体萎缩和低分泌表现为眼压正常，但临床上POAG患者后期不治疗眼压保持正常的病例并不多见，因而有学者对这种青光眼的存在持怀疑态度，但无论如何在NPG的诊断中，追问患者既往的高眼压史是非常重要的。 3.缺血性视神经病变 本病多发生视盘萎缩或部分萎缩，一般不发生凹陷增大，但也有一些患者在视神经急性缺血性损害之后也出现了类似于青光眼性的视杯扩大，尤其是巨细胞动脉炎 的患者较多见，需要与NPG患者相鉴别。但缺血性视神经病变的患者有以下特点： ①起病较急，呈急性或亚急性经过，常有视力 突然下降的病史，可伴有头疼或眼疼等不适。 ②视盘萎缩以受累区域颜色苍白为著，苍白范围明显大于凹陷范围。 ③视野缺损常累及固视点，表现为不以水平中线或垂直中线为界限的与生理盲点相连的弧型缺损，呈水平半盲或象限盲。 ④FFA早期表现为小血管扩张，异常荧光渗漏，使视盘边界呈模糊的强荧光，到晚期可表现为迟缓充盈及弱荧光。 ⑤常伴有巨细胞动脉炎，梅毒 型动脉炎，胶原病及糖尿病 ，高血压 动脉硬化 等，因此，仔细询问病史并结合眼底检查 及荧光血管造影 ，必要时动态观察其视盘变化多可除外。 4.视交叉和视神经压迫性病变 视神经和视交叉的压迫性病变引起的视盘萎缩一般不同于青光眼性视杯扩大，但也有少数非青光眼性视神经萎缩 患者的视杯很大，容易误诊为NPG，在非选择性视神经萎缩患者中有6%的人被误诊为青光眼，有些颅内病变还可造成与青光眼相似的视野缺损，因此，在诊断NPG患者时应排除颅内压迫性病变的可能。 5.近视 近视眼尤其是高度近视眼的视盘凹陷常常比一般人大，容易误认为青光眼性视盘凹陷，并且部分患者因脉络膜视网膜变性萎缩可有视野缺损而更易误诊，同时有些高度近视的患者由于视盘有斜度，视杯呈斜坡状，因此合并青光眼有视杯扩大时不易辨认而易漏诊，应仔细检查视盘凹陷的形态及视网膜脉络膜萎缩的部位并与视野缺损对照比较，评估视野缺损的诊断价值，必要时可做FFA协助诊断，因近视眼的视盘凹陷不会有NPG患者的视盘绝对性充盈缺损，若一时无法除外，可密切随诊观察视盘和视野的动态变化，一般近视眼的视盘凹陷不会进行性扩大。 6.其他 一些其他全身疾患或情况也易误诊为NPG，如视神经束膜炎，蛛网膜炎 ，非特异性巨细胞动脉炎，颈动脉钙化斑压迫神经及酒精中毒 引起的视盘萎缩和凹陷增大均需注意排除。 7.空蝶鞍综合征 是由于鞍隔不完全或缺损而引起的蛛网膜伸入蝶鞍，垂体解剖性缺陷的一类疾病，表现为内分泌紊乱，头疼及视野缺损，X线可见蝶鞍扩大，部分患者的眼底改变及视野缺损与青光眼患者相似，因眼压正常，常易误诊为NPG，本病眼底视野损害不进展，无须治疗，可经X线，CT和MRI等检查确诊。