直肠癌 疾病

典型症状

便秘 便血 大便习惯改变 乏力 腹泻 腹泻与便秘交替 腹胀 肛门疼痛 里急后重 排便不尽感

• 建议就诊科室：

  肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 肿瘤科

• 易感人群：

  男性较多见

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

乙状结肠镜检查 脱落细胞检查 胃镜 直肠镜检查 排粪造影检查

重点检查项目

1.直肠指诊 (1)体位：一般采用胸膝位或截石位，体质虚弱者用左侧卧位，这些体位可触及距肛门7～8cm的病变，必要时使用蹲位，可扪及10～12cm以内的直肠病变。 (2)视诊：观察肛门有无畸形，有无肿块脱出，皮肤有无结节，溃疡，红肿，瘘管等情况。 (3)进指：手指指套上涂足润滑油，用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛，在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门，并尽量进入最深处。 (4)了解直肠肛管黏膜：进指后依次检查直肠肛管四周壁，并逐渐退指，注意有无结节，溃疡，僵硬，肿块及触痛。 (5)肿块触诊：如触及肿块，应了解肿块大小，质地，活动度，表面情况，在肠壁上的所占方位，距肛门的距离等情况，如因肿瘤致直肠肛管狭窄，手指不能通过时不应强行突破，一般来说，来自直肠外的肿块，其表面黏膜较光滑，这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征，同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈，前列腺等。 (6)退指：退指应检查指套有无脓血，坏死组织。 通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法，对有可疑病变者，可常规行此检查，方法是在指诊完毕后，将指套上的粪便或脓血，黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查，阳性率可在80%以上。 2.乙状结肠镜 检查 对直肠指诊未能触及肿块，而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者，必须进一步作乙状结肠镜检查，对直肠癌来说，一般硬质乙状结肠镜已足够，在镜下可直接看到病变的大体形态，并借以取得活组织标本。 3.气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶，直肠癌的影像表现为： ①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入； ②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬； ③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，黏膜中断，分界截然； ④不规则的腔内龛影，三角形，长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均； ⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示(图4)，应该注意的是，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人们产生无病变的错觉。 4.B超检查 对发现直肠肿瘤的病例，可进一步作直肠腔内B超，这是一项近年发展起来的无创检查，其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围，同时对淋巴结是否有转移也有一定价值，肝脏B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊。 5.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性，Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断：Ⅰ期，肠腔内肿块，肠壁未见增厚;Ⅱ期，肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm，但未侵及周围组织;Ⅲa期，肿瘤已侵犯肠周组织，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔内肿瘤伴远处转移者，盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。 CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义，对施行Miles术式患者，术后3个月常规行盆腔CT检查 1次，作为以后随访的对照，以后如有症状或复查，再作盆腔CT与术后3个月CT片对比，这样比较容易发现骶前复发灶。 6.MRI检查 MRI可从三个方位检查盆腔，对显示直肠癌非常理想，在T1加权像上，肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块，在T2加权像上肿瘤的信号强度增高，接近或超过脂肪组织的信号强度，在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下，肠壁增厚及腔狭窄易于发现，轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系，矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围，大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大，使用小视野和直肠内线圈，可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况。 7.排粪造影 直肠癌伴有便秘症状时，应行排粪造影检查 ，可显示肠壁僵硬，充缺，黏膜破坏，会阴下降和直肠前突。 8.病理学检查 是直肠癌确诊的主要依据，由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗，绝对不要轻易挖除肛门。 9..癌胚抗原测定 癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展，一般认为对评价治疗效果和预后有价值，连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果，手术或化学治疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好，如手术不彻底或化学治疗无效，血清CEA常维持在高水平，如手术后CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。

诊断鉴别

直肠癌的诊断主要依据 (1)排便习惯及性质改变。 (2)直肠指检和直肠镜检知名发现在直肠内质硬不规则之包块取组织深入病检可证实。 食用有益的食物防癌,有可能使癌痒的发病率下降30%-60%，每日饮食中包括水果，蔬菜和全谷食物等碱性食物是必不可少的，是十分重要的。 本病的诊断并不十分困难，约75%以上的患者仅通过简单的直肠指诊就能发现病灶，但直肠癌的误诊率却很高，其主要原因是医生忽视了直肠指诊，基于直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，但又极易误诊，临床医师应对每一个具有便血，直肠刺激症状或大便习惯改变 者常规作直肠指诊和乙状结肠镜检查，以及早发现病变。 结直肠癌鉴别诊断 1.结肠癌 的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结 核，血吸虫病 ，肉芽肿，阿米巴肉芽肿，溃疡性结肠炎 以及结肠息肉 病等，临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜 取活组织检查。 阑尾周围脓肿 可被误诊为盲肠癌(结肠癌)，但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血 ，消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。 2.直肠癌往往被误诊为痔 ，细菌性痢疾 ，慢性结肠炎等，误诊率高达60%～80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查 。 3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌 ，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤 ，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别，均应作组织涂片 活检来鉴别之。 在肛肠科诊疗过程中，通过指诊发现直肠黏膜外肿块是比较常见的事，由于黏膜外肿块不像直肠癌那样直观，良恶性一时也难于鉴别，因此常易误诊，直肠黏膜外肿块其起源复杂，可来自于黏膜外肠壁组织或肠外组织，根据病变性质这些肿块可分为3类： ①良性肿瘤，如平滑肌瘤，纤维瘤等; ②恶性肿瘤(包括原发和转移)，如平滑肌肉瘤 ，恶性淋巴瘤 ，畸胎瘤 ，胃癌 种植转移等; ③炎性肿块或其他良性增生，如痔疮 注射治疗后组织反应性增生或机化，结核性病性肉芽肿等。 以直肠黏膜外肿块为首发症状者较少，多数是以直肠会阴部症状而发现的，这些症状与直肠癌症状又极为相似，所以如果是单纯凭指诊结果往往与直肠癌相混淆，尤其是肿瘤突破直肠黏膜者，全面地询问病史，对诊断有一定帮助，腔内B超可确定肿块大小及范围，对判别肿块来源也有帮助，对于较大的肿块或来自骶骨的肿瘤，CT或MRI可了解肿瘤的占位情况及破坏情况，有一部分肿瘤来自于胃肠肿瘤的转移，应注意寻找原发病灶，如胃镜 ，钡餐等，肿块活检是惟一的确诊手段，活检应在良好的麻醉下进行，松弛肛门括约肌，切开黏膜层，在明视下切取肿块组织，一次活检失败后可多次重复，多数病例可获得确诊。