腰椎间盘突出 （腰椎间盘脱出症，腰椎间盘突出症） 疾病

腰椎间盘突出如何鉴别？

诊断

对典型病例的诊断，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。但对于非典型者，或是椎体型、中央型等病例，则易于误诊，应注意防止。　　

1.一般病例的诊断　　

(1)详细的病史。　　

(2)仔细而全面的体格检查，并应包括神经系统检查。　　

(3)腰部的一般症状。　　

(4)特殊体征。　　

(5)腰椎X线平片及其他拍片。　　

(6)酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。　　

(7)非不得已，一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途，原则上不采用。　　

2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断　　

(1)中央型：临床上并非少见，但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。其诊断要点除前述各项外，主要依据以下特点：　　

①具有马尾神经受累症状：包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功能障碍。　　

②站立时及白天症状明显，卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。　　

③腰椎穿刺：显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。　　

④MRI检查：一般多需行磁共振或CT检查，均有阳性发现。　　

(2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症：根据下述特点进行确诊：　　

①临床症状：与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似，以腰背酸痛 为主，垂直加压有加重感;一般无根性症状。　　

②X线片显示典型所见：前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。　　

③CT及磁共振检查：有助于本型的确诊，应常规检查。　　

(3)高位腰椎间盘突(脱)出症：指腰3以上椎节，即腰1～2和腰2～3者，其发生率约占全部病例的1%～3%。对其诊断主要依据：　　

①高位腰脊神经根受累症状：包括股四头肌无力 、萎缩，大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等，在所有病例中，此组症状约占60%～80%。　　

②腰部症状：80%以上病例出现腰部症状，并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。　　

③截瘫 症状：少见，约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。因其后果严重，必须重视。　　

④坐骨神经症状：约20%的病例出现，主要因腰3～4椎节的脊神经受波及所致。　　

⑤其他：一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊，并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。　　

(4)腰椎椎间盘病(盘源性腰痛)：近年来发现其并非少见，好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例，其病理特点是椎节退变严重，具有损伤性关节炎的特征，但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为：　　

①腰痛：又称为椎间盘源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神经症状，其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致，病理性代谢产物亦参与其中。碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧，尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。　　

②腰椎不稳 ：在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变，并在临床上表现为腰部活动受限，但却少有下肢神经症状。　　

③影像学检查：主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征，尤以CT及MRI检查更为明显。早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zone，HIZ)。但其椎管矢状径大多较宽，少有根性受压征。　　

④好发椎节：以腰4～5椎节最为多见，其次为腰5～骶1，腰3～4以上甚为少见。　　

(5)其他：指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者，如能注意检查，并按常规行磁共振等特殊检查，一般均可确诊。　　

3.定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断，而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰4～5或腰5～骶1椎间隙，压迫腰5或骶1神经根，主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%～2%腰椎间盘突出发生在腰3～4椎间隙，压迫腰4神经根，可出现股神经痛症状。

鉴别诊断

根据患者根性痛的性质、特点、部位及影响因素等与其他相似疾患进行鉴别。如此，则不至于将诊断引入歧途。当然，对个别特殊类型者，再另作辨认。有关根性痛、干性痛与丛性痛三者的鉴别：

①屈颈试验阳性，可能是椎管内病变。

②棘突及棘突旁压痛及叩痛，以椎管内病变多见。

③以环跳穴压痛为主而不伴有腰部及股神经压痛者，多为坐骨神经出口狭窄症。

④下腰部叩诊有舒适感的女性，多为妇科疾患。

⑤股神经出口部压痛，以盆腔内病变居多。　　

以上数项可在短短数分钟内完成，加上感觉区测试、足底麻木区判定以及膝、踝反射 检查等，一般均可在10min内结束，并为三者的鉴别提供依据，其可信率在90%以上。再辅以肛门指诊、妇科会诊、X线摄片、各种化验及治疗试验等，一般不难鉴别。对下腰部症状明显并伴有锥体束征阳性者，应考虑为颈腰综合征 。　　

掌握三者的鉴别是对每位矫形外科和神经科医师的基本要求，均需重视。否则，盲目依靠高、精、尖等现代技术，势必反使诊断工作复杂化，此在临床上不乏先例。　　

现将临床上易与腰椎间盘突(脱)出症混淆的疾患鉴别如下。　　

1.发育性腰椎椎管狭窄症 本病可与腰椎间盘突(脱)出症伴发(约占50%以上)。本病的基本症状虽与后者有相似之处，但其主要特点是三大临床症状：　　

(1)间歇性跛行：即由于步行引起椎管内相应椎节缺血性神经根炎，以致出现明显的下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即可重新再行走;之后再次发作，又需再次休息方可继续行走。如此反复发作，并有间歇期，故称为“间歇性跛行”，在腰椎间盘突出症合并本病时可同时发生。单纯腰椎间盘突出症虽有时也可出现相类似现象，但其休息后仅稍许缓解，难以完全消失。　　

(2)主客观矛盾：指此类患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性神经根炎症状消失，以致无阳性发现。此与腰椎间盘突出时出现的持续性根性症状及体征明显不同。　　

(3)腰后伸受限，但可前屈：由于腰后伸时使腰椎椎管内有效间隙更加减小而使症状加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜欢采取能使椎管内容积增大的前屈位。由于这一原因，患者可骑自行车，但难以步行。此与腰椎间盘突出症者明显不同。　　

以上几点一般足以鉴别，对个别不典型或是伴发者，可采用其他辅助检查手段，包括磁共振及CT检查 等加以判定。　　

2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 此为引起坐骨神经干性痛的常见病，且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者，因此易与腰椎间盘突出症相混淆，需鉴别(但有时二者可伴存)。本病的主要特点是：　　

(1)压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时“?点”与“腓点”亦伴有压痛。　　

(2)下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态，以致该出口处狭窄加剧而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症时则无此现象。　　

(3)感觉障碍：本病时表现为范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等。而腰椎间盘突出症时，则以单根性感觉障碍为主。　　

(4)其他：本病时屈颈试验阴性，腰部多无阳性体征。对个别鉴别困难者可行其他特殊检查。　　

因梨状肌本身病变所致的梨状肌症候群 较少见，且症状与本病相似，不另述。　　

3.马尾部肿瘤 为临床上易与中央型腰椎间盘突出症相混淆的疾患，且后果严重，应注意鉴别。二者共同的症状特点是：多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱、直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等。但马尾部肿瘤时的以下特点可与腰椎间盘突出症相鉴别。　　

(1)腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强镇痛药而不能使患者入眠;而腰椎间盘突出症者平卧休息后即腰痛缓解，且夜间多明显减轻。

(2)病程：多呈进行性，虽经各种治疗仍无法缓解或停止进展。　　

(3)腰椎穿刺：多显示蛛网膜下隙呈完全性阻塞，脑脊液中蛋白含量增高，以及潘氏试验阳性等。　　

(4)其他：必要时可行磁共振或CTM等检查确诊及判定病变定位;对有手术指征者，可行椎管探查术。　　

4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 由于腰椎穿刺、蛛网膜下隙阻滞及脊髓造影的广泛应用，本病近年来已非少见，且其病变差别较大，可引起各种症状而易与多种腰部疾患相混淆。如粘连位于脊神经根处，则可引起与椎间盘突出症完全相似的症状，在鉴别时应注意本病的以下特点：　　

(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。　　

(2)疼痛：多呈持续性，且逐渐加剧。　　

(3)体征：屈颈试验多为阴性，直腿抬高试验 可阳性，但抬举受限范围小。　　

(4)X线平片：有碘油造影史者，可于X线平片上发现烛泪状阴影或囊性阴影。　　

本病可继发于椎间盘突出症后，尤其是病程长者，应注意。　　

5.下腰椎不稳症 为老年者的多发病，尤以女性为多。本病特点如下：　　

(1)根性症状：虽常伴有，但多属根性刺激症状。站立及步行时出现，平卧或休息后即缓解或消失，体检时多无阳性体征发现。　　

(2)体型：以肥胖及瘦弱两类体型者多发。　　

(3)X线平片：动力性平片可显示椎节不稳及滑脱征(故本病又称为“假性脊柱滑脱”)。　　

(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多属阴性。　　

6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎 亦属需鉴别的常见病之一。本病特点为：　　

(1)年龄：患者多系55岁以上的老年人，而腰椎间盘突出症则以中青年患者多见。　　

(2)腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后又复现。　　

(3)腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛。　　

(4)X线平片：显示典型退变性改变。　　

本病不难鉴别，一般勿需特殊检查。　　

7.一般性盆腔疾患 为中年以上妇女的常见病，包括附件炎 、卵巢囊肿 、子宫肌瘤 等，致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状。其特点如下：　　

(1)性别：90%以上病例见于中年以后女性。　　

(2)症状：系多个神经干受累症状，其中尤以坐骨神经干、股神经干及股外侧皮神经干为多见，阴部内神经及闭孔神经亦可受累及。　　

(3)盆腔检查：对女性患者应请妇产科进行内诊检查以确定有无妇产科疾患。　　

(4)X线平片：患者易伴发髂骨致密性骨炎 等疾患，应注意观察。　　

8.盆腔肿瘤 虽属于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是压迫坐骨神经时易与本病混淆。其特点与前者相似。　　

(1)症状：以多干性神经症 状为主。　　

(2)体征：于盆腔内(肛门指诊等)可触及肿块。　　

(3)其他：清洁灌肠后拍片或做钡剂灌肠检查以确定肿块部位。必要时行B型超声、CT或MRI等检查。　　

9.腰部扭伤 一般病例易于鉴别，伴有反射性坐骨神经痛 者易混淆，其鉴别要点为：　　

(1)外伤史：较明确。但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意。　　

(2)压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限。　　

(3)封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失。　　

(4)其他：屈颈试验、直腿抬高试验等多为阴性。　　

10.腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉过度运用，或因剧烈活动后出汗受凉而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出现症状。患者主要感觉脊背疼痛，常见部位为附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。疼痛常因寒冷和较长时间不活动而加重，亦可与天气变化和姿势有关。运动有助于减轻症状。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活动受限。此种腰背痛病程长短不一，短者几天，长者可数年，并且常在首次发病后反复发作。　　

检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限。在多数患者能扪到痛性结节或有条索感，这在俯卧位检查时更为清晰。腰背部痛性结节常在第3腰椎横突尖部、髂嵴部和髂后上棘处等。压迫痛性结节，特别是肌肉中的痛性结节，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牵涉痛。用2%普鲁卡因局部封闭则疼痛消失。归结纤维织炎的主要表现为：　　

(1)局限性、弥漫性边界不清的疼痛。　　

(2)局限性软组织压痛点。　　

(3)在软组织扪及结节或条索感。

11.腰椎小关节紊乱 患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。多在正常活动时突然发病，患者常诉准备弯腰取物或转身取物时，突然腰部剧痛，不敢活动。这种疼痛第1次发作后，可经常发作，1年或1个月内可发病数次。有腰部慢性劳损 史或外伤史者发病较多，芭蕾舞演员、京剧演员等经常腰部练功者，常患腰部小关节紊乱。某些患者间歇性发作可持续多年，就诊时主诉反复“腰椎脱位”。　　

检查时脊椎向痛侧侧弯，腰段骶棘肌出现痛侧保护性痉挛。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有压痛点。如骶髂关节有压痛，即为腰骶关节不对称所致的腰椎小关节紊乱。反复发作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健侧弯时即感疼痛加重。直腿抬高试验可感腰部痛而无坐骨神经放射痛，此试验为阴性。　　

X线腰椎摄片示腰椎侧弯，以及腰椎或椎间盘退变等，但不能发现后关节半脱位、后关节间隙增宽等征象。CT检查可示小关节突有增生、骨赘形成、硬化、关节囊周围钙化和半脱位等改变。　　

12.腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，在天津人民医院统计的3587例骨关节结核中占47.28%，其中半数发生在腰椎。因此，腰痛为其常见症状之一;低位腰椎结核还可产生腿痛。　　

腰椎结核患者多有全身结核中毒症状，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5、骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。　　

检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期，椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿 。有区域性感觉、运动障碍，腱反射改变，肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血细胞沉降率增快。X线平片显示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭，腰大肌影增宽或边缘不清。对鉴别困难者应行MRI检查，均可确诊。　　

13.腰椎椎弓崩裂与腰椎滑脱 除先天性病例外，因外伤或退行性变所致的腰椎滑脱症，将随年龄而增加，患者中男性多于女性。发病部位以腰4～5最常见，其次为腰5～骶1。本病主要表现为腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神经痛者占50%，有间歇性跛行者占20%。但在检查时，腰痛部无明显畸形，腰椎前屈运动正常、后伸受限。根据X线平片及MRI检查易于确诊。　　

14.其他疾患 包括各种先天畸形、化脓性脊椎炎、腰椎骨质疏松 症、氟骨症 、小关节损伤性关节炎、腰部脂肪脱垂伴神经支卡压症、第3腰椎横突过长畸形 、棘间韧带损伤 、棘上韧带损伤 及全身各系统疾患的腰部症状等，均应注意鉴别。

（温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况请向医生详细咨询）