医源性胆管损伤 疾病

典型症状

败血症 肠麻痹 胆汁性肝硬化 腹部不适 腹膜炎 腹水 腹痛 继发感染

• 建议就诊科室：

  外科 肝胆外科 微创外科 普外科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

血清碱性磷酸酶 胆道造影 胆道镜检查 经皮肤穿刺胆道造影 经皮肝穿胆道引流（PTD） 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）

重点检查项目

胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶 水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下，急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。 对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用，术后可疑的病人应行BUS，CT，经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，磁共振胆胰管造影(MRCP)，T形管胆道造影 等检查，以明确诊断，BUS，CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度，范围和有无结石的征象，但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限，ERCP是一种损伤较小的造影方法，将造影剂通过Vater壶腹逆行注入胆道系统内，可以清楚的了解胆道内部结构，缺点是仅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除术，胆肠内引流术的病人应用受限，PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏，出血，胆管细小者穿刺不易成功，有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查，MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位，胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便，无创性有替代PTC，ERCP的倾向，Dwerry-House等认为MRCP可减少3/4的病人行不必要的ERCP检查，T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分，对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。

诊断鉴别

诊断 胆管损伤最好在术中立即诊断，及时处理，从而避免了一系列涉及胆系，肝脏，腹腔内以及全身的各种并发症，Czerniak报道有49%～90%的病 例在损伤时未能得到术中诊断，石景森等报告仅有37.5%的病例在术中诊断，大多数病人仍是在术后回到病房观察中发现的，因此要提高对胆囊切除术危险性的 认识，手术中胆囊标本切除后应常规做到： ①复查肝总管，胆囊管，胆总管三管的关系; ②检查是否有胆汁外渗; ③解剖胆囊标本，以此来确定是否有胆管损伤，对术中可疑的病人，应及时行术中胆道造影或术中BUS以协助诊断，虽然术中胆道造影有一定的危险性，但可明显降低胆管损伤的发生率，LC病人应及时中转开腹手术，切不可存有任何侥幸心理。 对以下情况均应考虑是否有胆管损伤的可能： ①术中发现肝十二指肠韧带处黄染，或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者； ②上腹部手术后出现阻塞性黄疸者； ③胆囊切除术后出现反复发作的寒战，高热，黄疸等胆管炎症状，排除结石和其他原因者； ④胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者； ⑤胆道手术后病人，反复出现胆道感染或阻塞性黄疸，随着病程的延长又出现胆汁性肝硬化，门静脉高压者； ⑥LC术中检查切除的胆囊标本有双管结构。 鉴别诊断 胆总管结石 首先必须与胆道狭窄相鉴别，因为，临床和实验室的发现可以是相同的，胆管损伤的病史提示最有可能的诊断是胆道狭窄，最终的鉴别必须由X线检查或手术来确定，THC和ERCP检查应该是确诊的手段，对有些病人还应排除胆汁淤积性黄疸 的其他原因。