胰腺癌 疾病

典型症状

背部酸痛 背痛 便秘 大便色浅 胆道梗阻 低蛋白血症 恶心 乏力 腹部不适 腹部肿块

• 建议就诊科室：

  肿瘤外科 肿瘤综合科 肿瘤内科 肿瘤科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

胰蛋白酶 肿瘤相关抗原 组织多肽抗原 尿淀粉酶 脂肪酶 端粒酶 肝、胆、胰、脾的MRI检查 腹腔镜 肝、胆、脾CT检查 肝功能检查 剖腹探查 腹部平片 血管造影 肠镜 胃镜 纤维胃镜

重点检查项目

(一)实验室检查 血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩，血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定，约70%胰腺癌患者可升高，但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。 (二)B超 胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤，间接的所见往往成为发现小胰癌的线索，如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外，还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张，如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描，不受胃肠道气体干扰。所以，可清晰地描出胰内结构，发现早期病变。 (三)CT扫描 CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系，但<2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变，除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。 胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区，若低密度区较大，可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。 (四)磁共振成像(MRl) MRI可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。 (五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部，对不明原因的阻塞性黄疸很有价值，此外还能直接观察十二指肠乳头，并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险，应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。 胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄，梗阻，其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现，如同时有胰管的狭窄和梗阻，则呈“双管征”。 (六)胃肠钡餐检查(GI) 常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大，或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛，蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化，如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。 (七)细胞学检查 目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人，可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用，并可代替胰腺活检，从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。

诊断鉴别

诊断 根据临床表现、检查可进行诊断。 基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上，无诱因腹痛，饱胀不适，食欲不振，消瘦，乏力，腹泻，腰背部酸痛 ，反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。 对临床出现下列表现者应引起重视： 1.不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。 2.进行性消瘦和乏力。 3.不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。 鉴别诊断 一、胰腺癌应与胃部疾病，黄疸 型肝炎 ，胆石 症，胆囊炎，原发性肝癌 ，急性胰腺炎 ，壶腹癌，胆囊癌 等病进行鉴别。 1.各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛 多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜 检查不难作出鉴别。 2.黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高，黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶 多不高。 3.胆石症，胆囊炎：腹痛呈阵发性绞痛，急性发作时常有发热和白细胞增高，黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻。 4.原发性肝癌：常有肝炎或肝硬化 病史，血清甲胎蛋白阳性，先有肝肿大，黄疸在后期出现，腹痛不因体位改变而变化，超声和放射性核素扫描可发现肝占位性病变。 5.急慢性胰腺炎 ：急性胰腺炎多有暴饮暴食史，病情发作急骤，血白细胞，血尿 淀粉酶 升高，慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块(假囊肿)和黄疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌压迫胰管也可以引起胰腺周围组织的慢性炎症，腹部X线平片发现胰腺钙化点对诊断慢性胰腺炎有帮助但有些病例经各种检查有时也难鉴别，可在剖腹探查 手术中用极细穿刺针作胰腺穿刺活检，以助鉴别。 6.壶腹周围癌 ：壶腹周围癌比胰头癌少见，病起多骤然，也有黄疸，消瘦，皮痒，消化道出血 等症状，而壶腹癌开始为息肉样突起，癌本身质地软而有弹性，故引起的黄疸常呈波动性;腹痛不显著，常并发胆囊炎，反复寒战，发热较多见，但两者鉴别仍较困难，要结合超声和CT来提高确诊率，壶腹癌的切除率在75%以上，术后5年存活率较胰头癌高。 上述症状均需与消化道的其他疾病相鉴别，尤其是慢性胰腺炎，特别是腹痛的鉴别，因为二者均有腹痛及消瘦，乏力等，已有将胰腺的慢性炎症当作癌症诊断和治疗，也有反过来将癌症误诊为炎症，所以要结合其他检查来鉴别这些症状。 二、在鉴别诊断上，胰腺癌的早期症状可与常见的肝胆，胃肠疾病相混淆，如果经对症治疗后症状不缓解或逐渐加重者，应针对胰腺癌进一步进行各种检查，以排除或早期发现胰腺癌。 如出现腹部隐痛或饱胀不适，应与慢性胃炎 ，慢性胆囊炎 ，慢性胰腺炎等相鉴别，当出现黄疸时，应首先区别黄疸性质，如B超检查肝内外胆管无扩张，应查“三抗”及肝功能，排除肝炎可能，如系肝外胆管阻塞时要与胆总管下端结石，胆道良性狭窄，慢性胰腺炎，壶腹癌，胆管癌 鉴别，需要时可检查CT及ERCP，以明确胆道扩张的程度和病变的部位，性质，如出现胰腺区肿块时，应与腹膜后肿瘤 ，肾肿瘤，胃癌 ，胰腺区淋巴结肿大相鉴别。 1.慢性胰腺炎 以缓起的上腹部胀满不适，消化不良，腹泻 ，纳差，消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别，慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻(或脂肪下痢)较著，而黄疸少见，病情亦不是进行性加重及恶化，如X线腹部平片 或B型超声和CT检查 发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断，有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变，若在剖腹探查而鉴别仍有困难时，则需进一步作深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别。 2.癌和胆总管癌 胆总管，Vater”s壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，三者发生的癌肿临床表现十分相似，但在外科手术疗效和预后方面存在明显差异，故鉴别诊断十分必要，但是应该明确指出壶腹周围癌的发病率远比胰腺癌少见，表5为胰头癌，壶腹癌，胆总管癌，胆总管下端结石的鉴别诊断。