硬皮病 （scleroderma） 疾病

典型症状

晨僵 出汗减少 蛋白尿 肺间质纤维化 肺受累 肺纤维化 腹痛 腹泻 腹胀 高血压

• 建议就诊科室：

  免疫科 皮肤科 内科 皮肤性病科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

抗PM-1抗体 抗Sm抗体 类风湿因子 叶酸 纤维蛋白原 血红蛋白 血管镜

重点检查项目

1.一般检查 部分病人可有贫血，血红蛋白降低，贫血最常见的原因是与慢性炎症有关的增生低下性贫血，亦可因胃肠道受累导致铁，叶酸或维生素B1 2吸收障碍而继发缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血，微血管病性溶血性贫血常与肾脏受累有关，由存在于肾小动脉内的纤维蛋白(fibrin)所引起，病人可有血嗜酸性粒细胞增多，血小板升高，有肾脏受累时出现蛋白尿，血尿，白细胞尿和各种管型，血肌酐，尿素 氮升高，肌酐清除率下降，尿17羟，17酮皮质醇测定值偏低。 病人可有血沉增快，但C-反应蛋白一般正常，血清白蛋白降低，球蛋白增高，可有多克隆恩γ球蛋白血症，IgG，IgA，IgM升高，冷球蛋白升高，血中纤维蛋白原含量增高，病人受累或未受累的皮肤感觉时值测定均较正常明显延长，可达正常的5～12倍。 2.免疫学检查 以人类喉癌细胞(Hep-2)作底物来检测抗核抗体，约95%的病人可为阳性，荧光核型可为斑点型，核仁型和抗着丝点型(anticentromere)，其中斑点型和核仁型对硬皮病，特别是弥漫型硬皮病的诊断较有意义，抗核仁抗体 对硬皮病的诊断相对特异，可见于20%～30%的病人，已证实与硬皮病有关的抗核仁抗体为抗RNA多聚酶Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ抗体，可见于5%～40%的弥漫型硬皮病，病人心，肾受累出现率较高，抗着丝点型抗体可见于50%～90%的CREST综合征，60%～80%的局限型硬皮病以及10%的弥漫型硬皮病病人，偶见有雷诺现象的病人，很少见于其他结缔组织病，抗着丝点抗体 被认为是CREST综合征的标记抗体，该抗体阳性的病人易出现皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，比该抗体阴性者出现肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，对CREST综合征的早期诊断和硬皮病的分类均有帮助。 对硬皮病诊断有高度特异性的抗核抗体是抗拓扑异构酶Ⅰ抗体，最初叫做Scl-70抗体(70kD)，识别核酶DNA拓扑异构酶Ⅰ，出现于20%～40%的弥漫型硬皮病病人，被称作硬皮病的标记抗体，该抗体与弥漫性皮肤受累，肺间质性病变和其他内脏器官受累有关，很少见于其他疾病，亦不与抗着丝点抗体同时出现。 抗Th RNP(ribonucleoprotein)抗体可出现于14%的局限型硬皮病，抗PM-Sel抗体，以前称作抗PM-1抗体 ，可见于25%有局限型硬皮病与多发性肌炎重叠特征的病人，抗U3 RNP即抗原纤维素(anti-fibrillarin)抗体对硬皮病的诊断也很特异，而且与骨骼肌，肠道受累以及肺动脉高压有关，抗U1 RNP可见于5%～10%的硬皮病病人以及95%～100%的有硬皮病特征的混合结缔组织病病人，抗SSA和(或)抗SSB抗体存在于有硬皮病与舍格伦综合征重叠的病人，抗Sm抗体 和抗dsDNA抗体阴性，抗心磷脂抗体 IgG型阴性或IgM型低滴度阳性，30%可出现类风湿因子 阳性，但效价较低，7%可出现狼疮细胞 。 50%的病人可有循环免疫复合物 增高，补体C3，C4降低，免疫调节T细胞检测发现：辅助T细胞(Th，CD4 )数量增多，抑制T细胞(Ts，CD8 )数量减少，体外测试淋巴细胞转化率 下降。 3.皮肤毛细血管镜 检查及血液流变学检查 在系统性硬化病患者甲根皱襞处，显示多数毛细血管袢模糊，血管袢数显著减少，而异常血管袢增多，伴有水肿和渗出，血管支明显扩张和弯曲，血流迟缓，有的伴有出血点，有报道认为系统性硬化病的甲皱微循环变化与内脏器官受累的严重程度相一致，因此可以间接反映内脏器官受累情况。 系统性硬化病患者有血液流变学检测异常，表现为全血比黏度，血浆比粘度及全血还原粘度增高，红细胞电泳时间延长。 血流图检查显示，肢端血流速度减慢，血流量减少，血管弹性差。 4.组织病理检查 纤维化和微血管闭塞是系统性硬化病病人所有受累组织和器官的特征性病理改变。 (1)皮肤病理检查：早期，真皮间质水肿，胶原纤维束肿胀，胶原纤维间和真皮层小血管周围有淋巴细胞浸润,以T细胞为主，晚期，真皮和皮下组织胶原纤维增生，真皮明显增厚，胶原肿胀，纤维化，弹性纤维破坏，血管壁增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，以后，出现表皮，皮肤附属器及皮脂腺萎缩，汗腺减少，真皮深层和皮下组织钙盐沉着。 (2)肾脏病理检查：光镜下可见特征性的小弓形动脉和小叶间动脉受累，表现为内膜增厚伴内皮细胞增生，呈“洋葱皮”样改变，严重时可部分或完全阻塞血管腔，肾小球常呈缺血性改变，出现毛细血管腔萎缩，血管壁增厚，皱折，甚至坏死，肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光检查，发现血管壁存在纤维蛋白原，有免疫球蛋白，主要是IgM以及补体C3沉积。 电镜显示肾小球轻度系膜增生和上皮细胞足突融合，小动脉内皮下颗粒状沉淀，肾小球基底膜分裂，增厚，皱折，小叶间动脉内膜纤维蛋白原沉积。 5.X线检查 两肺纹理增强，或有小的囊状改变，亦可在下叶出现网状-结节状改变，食管，胃肠道蠕动减弱或消失，下端狭窄，近侧增宽，小肠蠕动亦减少，近侧小肠扩张，结肠袋可呈球形改变，指端骨质吸收，软组织内有钙盐沉积。

诊断鉴别

诊断 1.硬皮病最常见的首发症状是雷诺现象，疲劳 和骨骼肌痛，这些症状可持续数月，难以确诊，这类病人常被诊为“未分化结缔组织病”(UCTD)，但如这类病人伴有以下特点则对硬皮病的诊断有早期提示作用：雷诺现象出现于年龄较大的病人，雷诺现象较严重，甲皱毛细血管检查异常，硬皮病相关抗核抗体阳性(如抗拓扑异构酶或抗着丝点抗体)，通常提示硬皮病诊断的第一个线索是皮肤增厚，常从手指和手的肿胀开始，系统性硬化病的诊断主要依据硬皮，雷诺现象，内脏受累及特异性抗核抗体的出现。 目前采用美国风湿病学会1980年制定的硬皮病分类标准，见表3，该标准的敏感性为91%，特异性为99%，凡具备以下1个主要标准或2个次要标准者可以诊断为系统性硬化病。 主要标准： 近端硬皮如手指，掌指或跖趾关节近端皮肤的对称性增厚，绷紧和硬化。 这类变化可累及四肢，面部，颈部和躯干(胸部和腹部)。 次要标准： (1)硬指：上述皮肤改变仅限于手指。 (2)手指凹陷性瘢痕或指垫变薄：缺血所致的指尖凹陷或指垫组织丧失。 (3)双肺基底部纤维化：无原发性肺疾患者双肺底部出现网状，线形或结节状密度增高影，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。 2.CREST综合征具有5大特征性表现：皮下钙质沉积，雷诺现象，食管蠕动异常，指(趾)硬化和皮肤毛细血管扩张，具备其中3条或3条以上的特征性表现，再加上抗着丝点抗体阳性，可以确定诊断。 鉴别诊断 (一)局限性硬皮病 需与下列诸病鉴别： 1.斑萎缩早期损害为大小不一，呈皮色或青白色，微凹或隆起，表面起皱，触之不硬。 2.萎缩性硬化性苔藓皮损 为淡紫色发亮的扁平丘疹，大小不一，常聚集分布，但不互相融合，表面有毛囊角质栓，有时发生水疱，逐渐出现皮肤萎缩。 (二)系统性硬化症需与下列诸病鉴别： 1.成人硬肿病：皮损多从头颈开始向肩背部发展，真皮深层肿胀 和僵硬，局部无色素沉着，亦无萎缩及毛发脱落表现，有自愈倾向。 2.混合结缔组织病 ：患者具有系统性红斑 狼疮，硬皮病，皮肌炎 或多发性肌炎 等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面，手非凹陷性浮肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，浸出性核抗原(ENA)和RNP的抗体均可呈高滴度阳性反应。 3.化学物，毒物所致硬皮病样综合征接触聚氯乙烯，苯等化学物，以及食用毒性油或某些药物和接受硅胶乳房隆起术的人可以出现硬皮以及硬皮病的某些其他症状，但这些人临床无典型的硬皮病表现，血清中无特异的自身抗体，停止接触，症状可渐消失，易与硬皮病鉴别。