亚急性感染性心内膜炎 （感染性心内膜炎） 疾病

典型症状

房室传导阻滞 休克 心脏杂音 心律失常 心力衰竭 咳嗽 菌血症 间歇热 肌肉酸痛 呼吸困难

• 建议就诊科室：

  心血管内科 内科

• 易感人群：

  青壮年

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

多普勒超声心动图 类风湿因子 循环免疫复合物 尿常规 心电图 血常规 血管造影 补体结合试验

重点检查项目

本病的检查方法有以下几种： 1.血培养 阳性血培养具有决定性的诊断价值，并为治疗提供依据，国外报道亚急性感染性心内膜炎血培养阳性率高达85%，而国内远低于此数，中山大学第一医院报道的81例亚急性感染性心内膜炎中阳性率为53%，近年来血培养阳性率有下降趋势，究其原因，可能与下述因素有关： (1)血培养前多数已使用抗生素。 (2)病原体种类增多和细菌本身变异，而目前多数医院仍常规培养，缺乏多种培养手段。 (3)标本采集技术有缺陷，如抽血量不足，缺少连续抽血或抽血次数不足。 (4)亚急性感染性心内膜炎可以间歇排菌，存在无菌期，抽血时若刚巧遇到上述时期，可培养阴性，也有人认为发热前驱期抽血易获阳性，而发热时血中细菌或病原微生物大部分已被吞噬细胞吞噬，难获阳性结果，而目前不少单位抽血培养多在发热时进行，为了提高血培养阳性率可采取以下措施：①尽量争取在抗生素应用前作血培养，一般在24～48h内抽血3～5次即可，但每次抽血量应达10ml或更多;②已用过抗生素若病情许可者，停药1周后做血培养，但不少病人由于病情不能等待，可将用过抗生素者血标本需用培养基稀释20倍，以稀释抗生素浓度和减少特异性杀病原微生物的抗体的影响;③有条件单位开展多种培养手段，包括需氧和厌氧培养及特种培养和真菌培养;④适当延长培养时间。 2.常规及血清学检查 (1)血常规：常有进行性贫血，白细胞增多，核左移，偶为正常或偏低，有时可见中毒颗粒。 (2)血沉：约90%病例增高，如属正常，多不支持感染性心内膜炎。 (3)尿常规 ：半数病人有镜下血尿和蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死，有时可见管型和大量蛋白尿，提示肾损害或合并免疫复合体肾小球肾炎。 (4)血片中寻找吞噬单核细胞：此细胞直径为20～30µm，胞浆中可含有细菌或各期退变的红细胞，有时也可见组织细胞或网状内皮细胞，上述细胞的增多表明网状内皮系统刺激过度。 (5)类风湿因子 阳性：病程超过6周的感染性心内膜炎，约半数病例类风湿因子阳性，且与病情程度有关，此外，梅毒血清反应亦可阳性。 (6)血中循环免疫复合物 阳性：约90%以上患者阳性，常超过100mg/L(100µm/ml)，可作为与非感染性心内膜炎的败血症患者鉴别点之一，此外，尚可直接测定特异性病原体，包括直接测定抗体，如免疫沉淀试验和补体结合试验 等。 1.心电图 缺乏特异性，当并发室间隔脓肿时可出现不同程度房室传导阻滞，此外，可能发现各种心律失常和房室肥大，劳损的心电图改变。 2.X线检查 除原有基础心脏病的相应特征性改变外，也无特异性，仅能发现间接征象，如肺充血，菌性动脉瘤致主动脉扩张，右心感染性心内膜炎可有肺栓塞的表现。 3.心导管和心血管造影 极少用于感染性心内膜炎的诊断，且有可能导致赘生物脱落的危险，仅偶用于了解瓣膜损害的严重程度和血流动力学的变化。 4.超声心动图(UCG)检查 UCG能发现瓣膜上的赘生物，则对感染性心内膜炎的诊断有极大的帮助，其赘生物检出率为70%～80%，敏感性90%，特异性89%;另一方面UCG未发现赘生物也不能排除感染性心内膜炎，这可能是因赘生物较小(直径<2mm)，或赘生物的位置不易被超声束探及所致，此外与仪器分辨力差，回声密度的强弱 以及操作者的技术水平等均有关，相反，多种情况诸如瓣膜钙化，疣状物，纤维化，肿瘤，血栓等亦可产生类似感染性心内膜炎赘生物的回声，因此，UCG诊断感染性心内膜炎必须结合临床全面分析，此外，UCG也难以判断赘生物内病原体是否存活，病灶是否活动，应结合临床综合判断，M型UCG中赘生物呈绒毛状，蓬草状或熏烟状致密团块状回声，紧密地附着于瓣叶之上，赘生物可随心脏舒缩而活动，巨大赘生物有时可导致瓣膜狭窄或瓣口嵌顿，特别是后者可导致患者休克或突然死亡的原因之一，瓣膜本身活动多不受限制，二维UCG能看清团块状赘生物在心动周期中活动的全过程，估计赘生物的大小，位置，形状，活动度和赘生物的数目，从而提高了检出的敏感性，感染性心内膜炎在UCG的间接征象包括瓣膜及其瓣下装置的破坏性改变，如腱索断裂，瓣叶穿孔破坏和连枷状瓣叶改变等，以及因瓣膜损毁所致血流动力学异常改变，偶尔可见瓣周感染的征象，如二尖瓣环脓肿，室间隔脓肿，主动脉根部脓肿等，必须指出，感染性心内膜炎早期(病程2周以内)常难以发现赘生物，因此对疑感染性心内膜炎患者应追踪复查观察，以提高检出率。 5.放射性核素检查 如67镓(67Ga)心脏扫描，因67Ga可浓聚在心脏炎症和赘生物上，对诊断感染性心内膜炎有参考价值。

诊断鉴别

诊断 感染性心内膜炎的症状与体征常是全身性的，结合实验室检查，典型病例不难诊断，由于抗生素的使用及病原学，流行病学和临床表现的变化，不典型病例增多，有以下情况应怀疑发生感染性心内膜炎的可能：①有瓣膜性心脏病者出现1周以上不明原因的发热;②新发生的反流性杂音或原有心脏杂音 性质发生明显改变;③不明原因的动脉栓塞现象;④不明原因的心力衰竭;⑤心脏手术后持续发热1周以上;⑥人工瓣膜病人任何时候出现发热或瓣膜功能不全;⑦静脉药瘾者的发热尤其伴咳嗽 和 胸痛，凡遇以上情况应及时进行血培养和超声心动图等检查，以便确定诊断， 除典型表现者外，本病临床确诊较难，1981年Von Reyn等提出的Beth Israel诊断标准虽一度广泛使用，但该标准一方面没有把静脉药瘾者(IVDA)归入感染性心内膜炎的易患因素，另一方面也忽略了超声心动图的诊断作 用;同时在感染的急性期需接受手术的患者不到1/3，因此，应用该标准只有极少数患者能真正得到明确诊断，特别是对血培养为阴性者其诊断存在明显的局限 性。 1994年Durack等提出了Duke诊断标准，现介绍如下： 1.确定的感染性心内膜炎 (1)病理学确诊标准：急性心内膜炎的组织学改变伴有赘生物，心肌脓肿 或赘生物，外周栓子的病理检查或培养有病原微生物的感染。 (2)临床确诊标准：符合下述两个主要标准;或1个主要标准和3个次要标准;或5个次要标准者。 2.可能的感染性心内膜炎 介于确定和排除之间者。 3.可排除的感染性心内膜炎 有肯定的其他诊断;短期应用抗生素(≤4天)症状缓解或手术和尸检未见感染性心内膜炎的证据。 4.另外，Duke诊断标准中的主要和次要标准如下。 (1)主要标准： ①有感染性心内膜炎诊断意义的阳性血培养(符合下列任一条件者)： A.独立两次的血培养均发现：a.草绿色链球菌，牛链球菌或HAECK菌群，b.社区获得的无原发病灶的金黄色葡萄球菌或肠球菌。 B.持续性菌血症 ：a.不少于两次间隔12h以上的血培养阳性，b.3次血培养全部阳性，4次或4次以上的血培养中大多数为阳性，其中第1次和最后1次间隔时间≥1h。 ②心内膜受累(符合下列条件之一者)： A.超声心动图的征象：a.可活动的赘生物附着于瓣膜，瓣下结构或植入物表面，b.脓肿，c.新出现的移入瓣漏。 B.新的瓣膜反流。 (2)次要标准： ①心脏易患因素或静脉药瘾者。 ②发热，>38℃。 ③血管征象：动脉栓塞，脓毒性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血 ，结膜出血，Janeway损害。 ④免疫损害 ：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑类风湿因子阳性。 ⑤微生物感染的证据：间断性菌血症或急性感染的血清学证据。 ⑥非典型的感染性心内膜炎相关的超声心动图征象。 鉴别诊断 1.风湿热 可有发热，心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能，风湿热时贫血 现象较轻，P-R间期延长较多见，抗风湿治疗有效;而皮肤瘀点，杵状指，脾肿大，血尿 ，栓塞现象，进行性贫血，血培养阳性及超声心动图瓣膜有赘生物等则见于心内膜炎，有时感染性心内膜炎可与风湿热并存，如经敏感抗生素足量治疗而仍不退热，应疑及合并风湿活动，必要时试行抗风湿治疗。 2.左房黏液瘤 可有发热，栓塞及心脏杂音等;但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。 3.脑血管意外 如感染性心内膜炎以脑栓塞 为主要表现时，常易忽痈 腥拘孕哪谀红斑 狼疮，伤寒 ，结核，布氏杆菌病 及恶性肿瘤等相鉴别。 4.此外，感染性心内膜炎还要注意与下列情况疾病鉴别; (1)发热性疾病如风湿热，系统性红斑狼疮 鉴别。 (2)与心脏病并发其他感染鉴别，如风心病，先天性心脏病 患者合并肺部，胃肠道或泌尿生殖道感染伴发热。 (3)以发热为主要表现而心脏体征轻微者，需与伤寒，疟疾 及结核等疾病鉴别。 (4)与其他原因所致的栓塞进行鉴别：如脑栓塞，需与脑血栓 形成，脑卒中等鉴别;肾栓塞，需与肾结石 ，急性肾小球肾炎 等鉴别;肢体动脉栓塞，需与脉管炎鉴别;肠系膜动脉栓塞，需与急腹症鉴别;冠状动脉栓塞，需与冠状动脉粥样硬化或冠状动脉炎等所致的心绞痛 ，心肌梗死 鉴别。