原发性硬化性胆管炎 （闭塞性胆管炎，狭窄性胆管炎，肝外胆管硬化症，纤维化胆管炎） 疾病

典型症状

胆囊收缩功能不良 胆囊运动障碍 胆汁性肝硬化 胆总管结石 腹水 腹痛 肝功能衰竭 肝脏病变弥漫 寒战 黄疸

• 建议就诊科室：

  内科 外科 消化内科 感染中心 肝病科

• 易感人群：

  发病年龄多数为30～50岁，男性多于女性

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 手术治疗 支持性治疗

常见问诊内容

抗平滑肌抗体 抗线粒体抗体 尿铜 铜蓝蛋白 肝、胆、胰、脾的MRI检查 肝、胆、脾CT检查 血常规 肝功能检查 胆道造影

重点检查项目

血生化学检查可显示梗阻性黄疸多项指标异常，血清总胆红素增高(在同一患者的不同时期会有很大波动)，碱性磷酸酶明显升高，且治疗后不易下降至正常水平，血清转氨酶轻度或中度增高，血常规检查除在出现胆管炎时白细胞增高明显外，还可发现淋巴细胞增多，或偶可出现不正常淋巴细胞或嗜酸性粒细胞，免疫学检查部分病人的免疫球蛋白，抗核抗体，抗平滑肌抗体 升高，45%病人IgM升高，75%病人血浆铜蓝蛋白 增多及尿铜 排出增加，但抗细胞线粒体阴性，HLA-DRW52a抗原阳性可达100%，部分病例肾功能有一定损害。 1.胆道造影检查 是PSC确定诊断和病变范围最具说服力的方法，包括ERCP，PTC，术中胆道造影 和经T管逆行胆道造影等，其中以ERCP最具优点，不仅可理想显示肝内，外胆管形态变化，还可显示胰管病变等，检查时经ERCP用的导管进一步插至胆囊管以上方能得到肝内胆管的详细资料，为此常需应用球囊阻断技术加以协助，PTC仅半数成功率，多用于ERCP失败者，或已行胆道空肠吻合术后病例，术中胆道造影，经T管逆行胆道造影适于施行手术治疗术中或术后协助确诊，PSC胆道显影特征为：①病变部位胆管呈不规则的多发性狭窄，而胆管黏膜表面光滑;②狭窄病变呈局限性或弥漫性，也可呈节段性改变;③狭窄胆管近端轻度扩张;④病变累及肝内胆管时，可见肝内胆管分支减少，僵硬变细似枯树枝状或串珠状，半球状扩张，内径2～3mm，约80%病例肝内，外胆管同时受累，20%仅累及肝外胆管，胆总管(CBD)内径小于4mm，壁显著增厚，胆系无结石和肿瘤征象，胆囊受累时则胆囊壁厚，功能减退或消失，当胆道造影证明存在肝内或肝外胆管狭窄，且无证据证明非PSC时,PSC的诊断即可成立，故典型的放射学改变被确认是PSC诊断的金标准。 2.B型超声检查 由于内镜逆行胆道造影和经肝胆道造影是侵袭性检查手段，B型超声技术已成为对PSC进行诊断的一种非侵袭性替代方法，虽然超声本身不能确诊PSC，也不能排除PSC，但对筛选PSC可疑患者确定进一步的损伤性检查，以及鉴别诊断上可能有较大帮助，典型的B超声像学为： ①胆管管腔明显狭窄，多呈均匀一致，一般为4mm，在节段性或局限性PSC可见扩张胆管; ②胆管壁明显增厚，一般为4～5mm; ③肝内胆管回声增强; ④累及胆囊可见壁增厚，功能减弱; ⑤声像图无结石及肿瘤，学会识别PSC在超声波中的表现是非常重要的，对以上声像图的准确判断取决于超声波医师临床实践的经验。 3.磁共振胆道造影(MRC) 胆管树显像技术在诊断PSC中有帮助作用，数个肝叶内不与中心胆管相连的外周胆管的轻度扩张是PSC的MRI征象，但因MRC空间分辨力受限，难以像ERCP或PTC发现微小程度胆管狭窄和扩张，降低其在揭示胆管狭窄中的作用。 4.99mTc-DISIDA扫描 用99mTc标记的二异丙基氨甲酰亚胺乙酰乙酸行胆道闪烁造影是一种对PSC可疑患者的非侵袭性检查，静脉注射后，连续γ照像，因为肝实质廓清的延迟，借以确定主胆管不同分支的阻塞，显示肝内扩张胆管和肝内，外胆管狭窄部位及程度，分辨力低是其缺点。 5.CT 可显示PSC患者肝内胆管的扩张和变形，若CT显示胆管树不规则分支或局灶性扩张，则提示PSC的可能。 6.肝脏组织学检查 大部分PSC患者肝脏活检中都可以看到组织学的异常，常见的组织学异常包括：外周胆管纤维化和炎症，水肿和纤维化，胆管和小导管(ductule)的局灶性增殖，局灶性胆管阻塞和缺失，铜沉积和胆汁淤积，典型的表现为外周胆管同心圆样纤维化，伴有或不伴有肝门部胆管的增生，但这些改变仅在楔形活检中可见，而细针穿刺时很少能见到。

诊断鉴别

诊断 1.诊断依据 对PSC的诊断必须建立在对其临床特征，胆道阻塞的生化学指标，典型的胆道造影异常征象和肝脏组织学检查等，进行综合分析，方能作到诊断的准确无误，目前多数学者认为PSC诊断必须具备以下诸点： (1)无胆管手术史。 (2)无胆总管结石 病史。 (3)胆管壁增厚和硬化，并出现进行性梗阻性黄疸。 (4)长期随访排除胆管癌。 (5)无先天性胆管异常。 (6)无原发性胆汁性肝硬化 。 2.PSC的特点 根据前述的病因，病理，临床表现，实验室及辅助性检查等，PSC可归纳如下特点，供诊断时参考。 (1)年轻男性。 (2)胆道狭窄性肝病。 (3)起病缓慢。 (4)胆管造影显示肝内外胆管多发性狭窄，不规则和“球形”征象。 (5)肝组织学检查显示胆管周围纤维化，炎症及可见的胆汁淤积。 (6)与炎性肠病，尤其溃疡 性结肠炎有关。 (7)与HLA，AI-B8-DR3相关。 (8)有发生胆管癌的高度危险。 3.诊断标准 1984年由LaRusso等人建立PSC诊断标准，并于1993年和1999年由同一小组进行修订，这一标准十分准确地表明PSC的诊断和鉴别诊断原则。 (1)具有PSC特征的异常胆道造影征象(节段性或广泛性的胆道改变)。 (2)异常的临床，生化学和肝脏组织学发现(虽常为非特异性的)。 (3)排除以下情况： ①胆道钙化 (除外处于静止期的情况)； ②胆道手术(不含单纯胆囊切除术)； ③先天性胆道异常； ④获得性免疫缺陷 综合征相关的胆道病变； ⑤缺血性狭窄； ⑥胆道肿瘤； ⑦暴露于具有刺激性化学物质之下(如福尔马林)； ⑧其他肝病(如原发性胆管硬化或慢性活动性肝炎)。 4.临床分类 PSC临床上可有多种表现，在临床上根据病变部位和范围，Thompson按部位将其分为4型：Ⅰ型：胆总管远端硬化性胆管炎;Ⅱ型：继发于急性坏死性胆 管炎的硬化性胆管炎;Ⅲ型：慢性弥漫性硬化性胆管炎;Ⅳ型：合并有肠道炎性疾病的慢性弥漫性硬化性胆管炎。 根据硬化性胆管炎病变范围又分为： ①弥漫型，遍及肝内，外胆管; ②肝外胆管节段型; ③肝内，外胆管硬化伴有肝硬化。 鉴别诊断 PSC需与慢性活动性肝炎 ，继发性硬化性胆管炎，原发性胆管癌 ，原发性胆汁性肝硬化 及自身免疫重叠综合征 等相鉴别。 1.慢性活动性肝炎 早先曾有将PSC诊断为慢性活动性肝炎的报道，主要原因是在这些患者的组织学检查中发现碎片状坏死，这一现象现被认为是PSC的一个特征，依靠胆道造影 可以解决两者鉴别诊断的困难，此外，慢性活动性肝炎患者多有急性肝炎病程，常有肝炎接触史，或输血，注射污染等，发病年龄较轻，一般在发病2～3周后黄疸 逐渐消退，血清ALT明显升高而GGT与ALP不增高或仅轻度增高等特点，可资鉴别。 2.继发性硬化性胆管炎 该病多有胆管疾病反复发作史或胆管手术史，胆管的炎性狭窄多为环状，狭窄部位短，胆管黏膜上皮损 伤明显，可有糜烂，溃疡和肉芽肿形成，常伴有结石，而PSC的胆管狭窄部较长，且病变主要在黏膜下层，呈纤维化改变，胆管黏膜完好无损，是两者主要区别点。 3.原发性胆管炎 少数PSC病例发病前仅为肝内的或肝外的胆管，当仅有肝内胆管病变时，则应注意与原发性胆管炎相鉴别，原发性胆管炎是一种多发于年轻女性的疾病，组织学上表现为非化脓性胆管炎，血清中含有高滴度的抗体，在肝外胆管不发生病变，而PSC大多发生于男性，许多患者伴有溃疡性结肠炎 ，无血清标记出现或抗体滴度较低可资鉴别。 4.原发性胆管癌 该病发病年龄通常在40～50岁，常有体重减轻或消瘦，手术探查及组织学检查可以确诊，对于节段性或弥漫性胆管狭窄的PSC病例，由于胆道的广泛狭窄及胆管树的广泛纤维化，将其与胆管癌区别开来较为困难，尤其是当肝内胆管未被侵及时，肝内胆管广泛性扩张更常见于胆管癌而不常见于PSC，但有肝外胆管狭窄者，一定要考虑胆管癌的可能，必要时可行细胞学或活检以排除胆管癌，值得注意的是因PSC具有恶变倾向性，无论在初诊或随访时，都应考虑到恶变的可能性，黄疸突然加重，胆道造影显示胆道或胆道节段性明显扩张，出现息肉样包块，且直径≥1.0cm，进行性狭窄或扩张等，则应考虑已发生胆管癌，此时采用血清肿瘤标记物(CEA，C19-9)和胆道细胞学检查，磁共振胆道造影和ECT等方法，对确定诊断可取令人振奋的结果。 5.原发性胆汁性肝硬化 该病发病年龄以20～40岁多见，病程徐缓，黄疸有波动，伴肝脾大 ，血清抗线粒体抗体 阳性，免疫球蛋白明显增高，诊断，鉴别诊断上较少困难。 6.自身免疫重叠综合征(AIH/PSC) 该综合征具有自身免疫性肝炎(AIH)和PSC症状，同时符合二者的诊断标准，即高球蛋白血症，抗核或抗平滑肌抗体 阳性，肝活检证明有胆道改变，并具有肝门区域坏死-炎症活动的自身免疫性肝炎患者，应考虑并发PSC(AIH/PSC重叠综合征)的可能，这时需行胆道造影以确诊或排除自身免疫重叠综合征。 应当注意，在患有溃疡性结肠炎并有持续肝功不良的患者中，确有自身免疫性活动性肝炎存在，但不如PSC常见。