原发性开角型青光眼 （慢性单纯性青光眼，慢单） 疾病

典型症状

高眼压 虹视 视野缺损 眼底改变 眼压升高 眼胀 眼压突然迅速升高

• 建议就诊科室：

  眼科 青光眼 眼科学

• 易感人群：

  患者男性略多，年岁分布于20～60岁之间。

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

眼压 血管造影 视力

重点检查项目

1.眼压测量 进行24h眼压测量，即描记眼压日曲线，眼压是维持正常视功能的必备条件，正常眼压对于眼的光学特性，眼内液体循环，晶体代谢等方面俱有特殊的作用，在正常情况下房水生成，排出及眼内容物三者处于动脉平衡状态，如果这个平衡失明，将出现病理性眼压。 2.Heidelberg视网膜断层成像仪 根据共焦激光扫描原理，对视盘进行逐层扫描和形态学定量测定，使视杯的边界确定，盘沿的测量参数更客观化，但对视盘边界采用的标准化确定，却不能忽略不同视盘间的个体差异。 3.光学相干断层成像仪 采用820nm二极管激光，扫描视盘周围视网膜神经纤维层，取得环绕视盘区域的神经纤维层的断面图，获得各象限神经纤维层厚度的信息，但其不足是无法矫正测量平面倾斜所造成的误差，目前正在进行改进。 4.GDx青光眼诊断仪 采用780nm二极管激光，对视盘及其周围视网膜神经纤维层进行定量测定，较前两种仪器检测范围广泛，并获取更多参数，但在临床应用中发现，所得结果受角膜形态的影响较大。 5.视网膜厚度分析仪 采用类似地形图的图像仪，定量测定局部范围视网膜厚度等参数，视网膜参数的改变比视盘形态学的改变更敏感。 6.其他心理物理学及视觉电生理检查 应用于青光眼视功能损害评价的主观视功能检查方法，除视野外，尚有色觉分辨力和对比敏感度，许多研究表明，青光眼早期可选择性损害蓝-黄视觉，这些改变可发生在视野缺损以前，色觉障碍与视野缺损程度相关，青光眼患者的对比敏感度也有改变，早期表现为高频部分的空间对比敏感度下降，部分为低频空间对比敏感度下降，晚期为全频率下降，时间对比敏感度在青光眼早期为中频段损害明显，对比敏感度也可出现在视野缺损以前，但是青光眼早期的色觉和对比敏感度改变与正常人有重叠，特异性不高。 视觉电生理检查也应用于青光眼视功能的检测，由于青光眼是一种损害视网膜神经节细胞及视神经的疾病，所以主要是视觉诱发电位检查，尤其是图形视觉诱发电位，其典型青光眼性改变为潜伏期延长和振幅降低，图形视觉诱发电位对视神经损害非常敏感，部分没有视野改变的原发性开角型青光眼或高眼压症患者，可检测出异常的图形视觉诱发电位，但也有部分已有明显视野缺损的原发性开角型青光眼患者其图形视觉诱发电位仍然正常，应用大方格，快转换率和小刺激野的刺激或分象限刺激方法可提高其敏感性，起源于视网膜神经节细胞的图形视网膜电图比图形视觉诱发电位更敏感。 心理物理学检查已进入临床应用，这些实验在青光眼诊断和处理中的地位尚未确定，与一些组织病理研究结合起来，心理物理学检查已显著地增加了我们对青光眼是怎样影响了视功能的理解，视觉诱发电位检测青光眼患者是否有视神经损害及其受损的程度和范围，许多研究表明这种方法是可行而且敏感的，对其波形的分析是根据客观数据，可避免检查者主观判断可能引起的误差，但是这种检测方法目前仍处于探索阶段，尚不能单独用于青光眼的诊断。 7.荧光血管造影 原发性开角型青光眼患者眼部荧光血管造影显示视盘普遍性弱荧光，在视盘的上下极近边缘处可有限局性绝对性充盈缺损，常与视野缺损的部位和严重程度相一致，高眼压症患者的充盈缺损区较正常人多，青光眼病人在视盘的限局部位先发生视神经灌注减少，在血管荧光造影表现为相对荧光充盈缺损，然后发展为限局部位的绝对性视野缺损，有些正常人也有充盈缺损，故不能作为鉴别诊断的依据，在高眼压症患者，荧光血管造影充盈缺损的预后价值尚不能肯定。 8.激发试验 对疑似青光眼的病人，眼压不高时可激发试验使其增高，以求确诊，青光眼的激发试验就在于针对不同类型青光眼的发病机理，对疑有某类青光眼的人应用相应的办法，采取针对性措施，激发其眼压升高，以利于早期诊断。 9.前房角检查 须按时钟方位对房角全周的宽度，开，闭，缩短及周边前粘连的宽度和高度和正像或倒像画图描述，并记录周围边部的形态(凸或凹)，采用Soheie分类法，记录色素分级，先作静脉观察，在不改变房角原状的条件下区分房角宽窄，然后动脉观察，确定房角开闭和周边前粘连的程度及范围，记录检查时的眼压及用药情况。 10.遗传学及基因学检查

诊断鉴别

开角和闭角青光眼的鉴别诊断： 在确定原发性青光眼之后，必须明确其类型以及制定正确的处理方针，一般说，急性闭角青光眼不会误诊为开角型。 其鉴别点 1、病史：根据病史发作的状况和特点综合分析。 2、一般情况： 年龄：30岁以下的原发性青光眼过去称为开角青光眼，现在称为先天性青光眼 ，50岁左右或以上多为闭角。 性别：闭角型的女性多于男性；开角型的男性多于女性，对40岁以上女性多考虑闭角，30岁以下男性为先天性青光眼。 屈光状态：远视 者闭角型较多;近视 者开角型较多，高度远视患闭角型青光眼较多，高度近视多患开角型青光眼。 3、眼前部表现：角膜小者(10.5mmm以下)，前房浅者(少于2.5mm)，虹膜呈膨隆者多为闭角，前房正常，虹膜平坦者为开角。 4、前房角：开角型房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放，闭角型房角都是狭窄的，眼压升高时，房角关闭，眼压下降又可重新开放，而见到小梁网眼。如果慢性闭角型，则房角大部或全部粘连。 5、眼压描记：开角型青光眼，眼压升高或降低时房水流畅系数一般影响小，闭角型房角闭，眼压高，C值低，房角开，眼压低，C值高。 6、眼压与眼底：眼压很高，常达7.98kPa(60mmHg)，而眼底视乳头正常者则为闭角，而开角型青光眼要到晚期眼压才能达到较高水平，且多有视乳头凹陷扩大，或者眼压水平不高，仅在3.99kPa(30mmHg)左右，而视乳头凹陷明显，则可能为开角型。 现将慢性闭角与慢性开角(慢单)性青光眼的鉴别诊断列表如下(表)： 慢性闭角青光眼与慢性单纯性青光眼鉴别表： 慢闭(虹膜膨隆型) 慢闭(高褶型) 慢单 病史 反复发作史 少数晚期有症状 多无自觉症状 病情 多为发作性高眼压 缓慢性眼压升高 渐进性眼压升高 眼压 早期正常或升高 同左 早期略高 前房 浅 中央部正常、周边浅 多数深 前房角 窄角、有粘连、眼压高低时，房角有改变 短房角、匍行性粘连眼压高低时，房角有改变 大部分宽角极少数窄角眼压高低时房角无改变 眼底 一般正常 早期正常 早期C/D≥0.6 视野 一般正常 同左 早期有青光眼性改变 慢性闭角与急性闭角青光眼慢性期的鉴别诊断： 慢性闭角青光眼 1、早期眼压升高属于波动性，可以自然缓解。 2、尽管在高眼压状态下，房角不会全部闭塞，甚至可以看到相当范围的睫状体带。 3、瞳孔轻度扩大，无明显虹膜萎缩。 急性闭角青光眼慢性期 1、是由急闭未经适当治疗迁延而来，病人有急性发作史。 2、眼压可保持3.9～5.32kPa(30～40mmHg)，不能自然缓解。 3、可有程度不等的房角粘连。 4、多数病例虹膜上遗留节段性虹膜萎缩，青光眼斑及垂直性瞳孔扩大等急性体征。 青光眼睫状体炎综合征 与急闭青光眼的鉴别诊断： 青光眼睫状体综合征 1、本病属于继发性开角青光眼：多为中年患者单眼发病，且可反复同侧眼发作，但也有双眼发病者。 2、发作性眼压升高，每次发作在1～14天左右，自然缓解好转，一般症状轻，仅有视物模糊或虹视症。 3、一般眼压高至5.32～7.8kPa(40～60mmHg)，但也有高达10.64kPa(80mmHg)，眼压升高和自觉症状及视力 不成正比例，眼压虽然很高，但眼部轻度不适，没有恶心，呕吐，剧烈头痛 及眼痛等症状。 4、每次发作呈现轻度睫状充血，角膜后有小或中等大圆形灰白色沉着物，为数不多，眼压升高时，房角是开放的，C值降低，眼压正常时C值正常。 5、发病时患侧瞳孔大，虽多次反复发作，但无虹膜后粘连。 6、视野：一般正常，眼底也无异常，若有改变则可能是慢单合并存在。 7、在间歇期对各种激发试验 均为阴性。 急闭发作期与虹膜睫状体炎 引起的青光眼的鉴别诊断： 青光眼急性发作期，常合并某些虹膜炎表现，而急性虹膜炎有时伴有一定程度的眼压升高，而这两种疾患在治疗方面有原则不同，如诊断错误，必将造成恶果。 其鉴别点： 1、青光眼眼压及极度升高，眼球坚硬如石，而虹睫炎眼压正常或升高，但程度较轻。 2、青光眼瞳孔散大而不规则，虹睫炎的瞳孔则较小。 3、青光眼角膜后沉着物为色素颗粒，而虹睫炎则为炎性渗出，呈灰白色。 4、青光眼急性发作后，常有典型青光眼三联征，而虹膜睫状体炎则没有。 5、在治疗方面，急性闭角青光眼急性发作期要缩小瞳孔拉开前房角，尽快降低眼压使病情好转，急性虹膜炎要尽快迟早扩大瞳孔防止虹膜后粘连，这在治疗上有原则性区别。