原发性巨球蛋白血症肾损害 疾病

典型症状

出血倾向 蛋白尿 脾大 心力衰竭 心律失常 眩晕 血尿 肾病综合征 肾功能衰竭

• 建议就诊科室：

  外科 泌尿外科 内科 肾病内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

染色体 蛋白电泳 红细胞变形性 浆细胞 免疫电泳 血液检查 骨髓象分析 肾功能检查 肾脏切片

重点检查项目

1.血液检查 ：有正色素正常细胞性贫血，红细胞变形性指数减少，红细胞串连呈缗钱状，可有全血细胞减少，外周血可出现少量(<5%)不典型幼稚浆细胞 ，既小淋巴样细胞或浆细胞样淋巴细胞;血沉增快;血清蛋白电泳 可见M蛋白，随着患者的年龄的增长，M蛋白的出现率就越高，大于50岁患者，M蛋白的升高率为3.5%，而80～90岁者则为11%，免疫电泳发现单克隆IgM明显增多，所有患者均有IgM升高，被认为是一种循环肿瘤标志物。Sia试验为巨球蛋白血症的快速筛选试验，将病人血清滴入蒸馏水的试管中，立刻出现沉淀，此外，巨球蛋白中10%以上具有冷沉淀性质，遇冷呈胶冻状。 2.骨髓检查：可见异常浆细胞样淋巴细胞增生，这些淋巴细胞具有丰富的合成和分泌免疫球蛋白的粗面内质网和发达的高尔基体等分泌型细胞的特征。 3.染色体 核型检查：Hirase等报道2例原发性巨球蛋白血症患者，其染色体核型分别为t(11;18)(q21;q21)，t(2;11;18)(q21-23;q21;q21)，而B细胞淋巴瘤的染色体核型为t(11;18)(q21;q21)，因而提出原发性巨球蛋白血症可能是B细胞淋巴瘤的一个变型。 4.尿液检查：肾损害表现时可见蛋白尿及血尿，蛋白尿多为轻～中度，偶尔可发展至肾病综合征范围的蛋白尿，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，肾小管浓缩功能障碍，当淋巴样细胞大量浸润时，通过免疫荧光显微镜可以发现尿中常出现IgM及浆细胞样细胞，尿免疫电泳检查阳性率可高达90%，尿轻链蛋白阳性率为30%～50%。 5.病理检查：肾小球毛细血管内血栓形成，血栓中含有多量IgM，纤维蛋白较少，故亦称“假血栓”，肾小球基底膜内侧有IgM沉积物，光镜下呈高度嗜酸性，PAS染色呈深紫色，Trichrome染色呈红色或绿色，此外，肾小球系膜区也有PAS染色阳性沉积物，系膜呈结节状，在光镜下不易与糖尿病肾小球硬化症相鉴别。 6.影像学检查：如果继发淀粉样变性，可见两肾明显增大，骨骼影像学检查一般无溶骨性病灶。

诊断鉴别

诊断 肾损害的诊断，首先要确定是否存在巨球蛋白血症;进一步要鉴别是原发性还是继发性，良性还是恶性巨球蛋白血症，若是继发性巨球蛋白血症，则应在常见的继发原因之间进行鉴别诊断。 WM的诊断依据如下： 1.典型的症状与体征：如老年患者有不明原因贫血及出血倾向，中枢和(或)周围神经系统症状，视力障碍 ，雷诺现象，肝脾淋巴结肿大。 2.血清IgM单克隆球蛋白浓度>30g/L，全血细胞减少 ，外周血可出现少量(<5%)不典型幼稚浆细胞，血液黏稠度增高。 3.骨髓，肝，脾，淋巴结有淋巴样浆细胞浸润。 确诊WM时必须与多发性骨髓瘤，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤，未分化的淋巴增生 性疾病以及IgM型MGUS相鉴别。 肾损害的诊断：须在确定诊断原发性巨球蛋白血症的基础上，进一步检查患者的肾损害表现，如有蛋白尿，血尿及病理检查指标符合时即可成立诊断。 鉴别诊断 1.IgM型MGUS：主要特征为血清IgM浓度<20g/L，且不会随病程发展而增加;无贫血 ，肝脾肿大，淋巴结病变和全身症状，一般无明显的蛋白尿，没有或只有极少量尿本周蛋白和骨髓微小淋巴细胞浸润。 2.伴有IgM水平增加的淋巴增生性疾病：除IgM浓度一般<30g/L和高黏滞血症发生率较WM低外，亦有贫血或其他全身症状，其生存时间或其他特征均与WM无明显差异，对于并发高浓度的IgM(>30g/L)的淋巴增生性疾病(称为淋巴浆细胞 性淋巴瘤 )目前尚无统一意见与WM鉴别。 3.隐匿性WM：是指某些WM病人无全身症状，但有IgM水平>30g/L，轻微贫血和骨髓有中等度淋巴样细胞浸润，这些病人具有隐匿性巨球蛋白血症的特征，类似于冒烟型(smoldering)多发骨髓瘤，在出现症状前无须治疗，他们仍可长时间内维持稳定状态。 4.高黏滞血症：本病的诊断主要依据典型的临床表现和“相对”血清黏度测定，但相对血清黏度与血清异常免疫球蛋白浓度并不呈线性相关关系，这种差异与免疫球蛋白的聚集能力，多聚程度，冷沉淀能力和体外优球蛋白形成等因素有关，临床上往往可见血清黏度轻度升高，而临床症状和体征极为典型，应注意与本病鉴别。 5.继发性巨球蛋白血症。 6.原发性巨球蛋白血症肾损害 还应与其他原因所致的肾脏疾病相鉴别。