原发性单克隆球蛋白病肾损害 疾病

典型症状

蛋白尿 高血压 尿蛋白 疲乏 贫血 肾病综合征 肾损害 食欲减退 水肿 无力

• 建议就诊科室：

  外科 泌尿外科 内科 肾病内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 康复治疗

常见问诊内容

蛋白电泳 尿本周蛋白（BJP） 尿常规 尿素 尿酸 血清蛋白电泳 脊柱MRI检查 骨髓象分析 浆细胞 血常规 血红蛋白 血清钙 免疫电泳 血液检查 便常规 肾功能检查 肾脏切片 涂片

重点检查项目

1.血液检查 ：多数有不同程度的贫血，多属正细胞正色素性;营养不良时可呈大细胞性;有失血等缺铁因素时可呈小细胞低色素性，白细胞及血小板早期可正常,，淋巴细胞比例稍增高，晚期可呈全血细胞减少，血涂片 可见红细胞呈缗线状排列，红细胞大小不一，有时可见有核细胞，嗜酸细胞增高，约70%患者周围血中可找见浆细胞 或骨髓瘤细胞，少数病人可见到少量骨髓瘤细胞和幼稚细胞，若骨髓瘤细胞>20%，或绝对值>2.0×109/L，可诊断为浆细胞白血病，血沉多增快。 2.骨髓检查：骨髓象检查对诊断本病具有决定性意义，骨髓常增生活跃，骨髓瘤细胞一般都在5%以上，多者可达95%，瘤细胞有时呈不均匀分布，须多部位多次骨穿方能确诊，孤立性骨髓瘤在X线确定位置后骨穿确诊率高，浆细胞系统明显增多，主要为多发性骨髓瘤细胞，其特点为： (1)细胞大小不一，有时可见巨型，多枚骨髓瘤细胞。 (2)核染色质细致，有1～2个核仁。 (3)胞质着色异常，部分呈嗜碱性，部分呈嗜酸性，有时胞质内见红色或结晶状包涵体即罗氏小体，核周围淡染区常不明显或消失，可合少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡，有时可见蓝色小球状充满胞质的包涵体，根据形态学的不同将骨髓瘤细胞分为成熟型，不成熟型，中间型及原浆细胞型4类，电镜下可见骨髓癌细胞的粗糙内质网丰富，形态不一;核糖体减少，高尔基体发达;线粒体较大，数已增多，嵴高而膨胀。 3.血中异常球蛋白：高球蛋白是本病的重要特点之一，血浆球蛋白明显增高(45g/L)，蛋白电泳 上丙球蛋白为35%，血清蛋白电泳 在γ区，β区或α2区出现一窄底高峰，呈单克隆峰状，IgG为27.6～35g/L，免疫电泳示IgG2亚型κ轻链单克隆峰，经免疫电泳及化学分析证明它是由单克隆浆细胞分泌的结构均一的免疫球蛋白或多肽链亚单位(轻链)，即单克隆免疫球蛋白，或称M蛋白，根据免疫电泳分析可将本病分为IgG型，IgA型，IgD型，IgE型及轻链型，此外，极少数患者无M蛋白称为不分泌型。 4.尿本-周蛋白：也称凝溶蛋白，由多余轻链通过肾小球排至尿中形成，血清蛋白电泳或免疫固定电泳可检测出M蛋白，一般血浆M蛋白浓度<30g/L，约50%的该病患者可阳性，初期本-周蛋白常间歇出现，晚期才经常出现，故本-周蛋白阴性,并不能排除本病，但本-周蛋白阳性反应也并非本病的特异性指标。 5.尿检 发现无或轻度蛋白尿，极少数出现大量蛋白尿，个别可出现肾病综合征范围蛋白尿，尿蛋白达6.8g/d，肾功能损害严重可出现血尿及管型尿，血清尿素 氮及肌酐增高。 6.其他 若骨质有广泛破坏可有血清钙增高或可出现高尿酸 血症，患者可有全血与血浆的黏度，聚集指数增加，皮肤微循环功能障碍。 无确定意义的单克隆球蛋白病的特征是尿中可有少量的M蛋白，没有溶血性贫血，高钙血症，肾功能不全，更重要的是M蛋白稳定，不会向异常发展，若浆细胞标记指数升高和外周血存在循环浆细胞，则提示疾病处于活动期。 1.X线检查 在本病诊断上具有重要意义，但不甚敏感，仅当骨质脱钙>30%时，X线才可显示出异常征象，X线改变有以下四种表现： (1)溶骨性病变：X线表现有多个圆形，边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影，常见于颅骨，骨盆，脊椎，股骨，肋骨及肱骨头。 (2)弥漫性骨质疏松：常见于早期患者，多发于脊椎骨，肋骨，骨盆和颅骨，亦可见于四肢骨。 (3)病理性骨折：常见于肋骨及脊柱，脊柱可呈压缩性骨折。 (4)骨质硬化：仅见于少数患者，多为局限性硬化，并发生在溶骨性病变周围。 2.肾活检 光镜检查可见肾脏主要病理表现为内皮细胞和系膜细胞呈弥漫性增生性肾小球肾炎改变，免疫荧光检查显示单克隆免疫球蛋白在肾小球沉积，特异抗血清检测显示肾小球沉积物是循环M成分，这类病变虽类似于免疫复合物肾炎，但洗脱检查不能证实特异抗原，电子显微镜检查显示基底膜内，内皮细胞和上皮细胞下电子致密物沉积。

诊断鉴别

诊断 本病的诊断主要依靠血浆蛋白电泳，同时应注意疾病是否处于活动期，是原发性还是继发性，并要注意是否有确定的临床意义。 符合下列情况可诊断： 1.血清M蛋白浓度<30g/L。 2.骨髓涂片浆细胞<10%。 3.无或只有少量本-周蛋白。 4.无溶骨性病变，贫血，高钙血症和肾功能不全。 5.血清M蛋白浓度长时间内稳定，随访过程中无恶变。 肾活检有肾损害病理表现并排除继发性单克隆球蛋白血症可诊断原发性单克隆球蛋白病并发肾损害。 鉴别诊断 本病应与多发性骨髓瘤 (MM)相鉴别，但可能比较困难，根据血清M蛋白浓度，血红蛋白浓度，多克隆免疫球蛋白水平，尿轻链排泄量，骨髓浆细胞 所占比例，是否存在溶骨性病变，高钙血症 或肾功能不全等方面的变化，常常有助于鉴别。 1.血清M蛋白水平较高常常与恶性病变相联系，血清M蛋白>30g/L通常提示明显的MM，但有些这样的病人可长期保持稳定无变化。 2.血清正常多克隆免疫球蛋白浓度降低常见于恶性肿瘤，但也可见于部分MGUS病人并能保持无恶变。 3.出现本-周蛋白尿提示肿瘤性病变，然而有不少MGUS病人尽管有少量本-周蛋白尿<50mg/d，但随访很多年病情稳定。 4.骨髓浆细胞>10%是MM的特征，但有些病人可保持病情稳定。 5.出现溶骨性病变，高钙血症或不能解释的肾功能不全，强烈提示MM，但必须排除转移性癌肿。 6.MM病人IL-6水平常常升高，而MGUS是正常的。 7.胸腰段脊柱MRI检查可有助于MM与MGUS之间的鉴别。 8.采用浆细胞标记指数(测定其DNA合成)有助于两者的鉴别，浆细胞标记指数明显升高是活动性MM的强烈指征，但正常浆细胞标记指数也可存在于1/3以上的MM患者。 9.外周血同型浆细胞数量增加亦是活动性MM的一个很好标记。 总之，目前还没有一个很好指标能把MGUS与MM鉴别清楚，最值得信赖的鉴别方法就是通过随访动态监测血清M蛋白浓度及定期评价病情和实验室检查结果的动态变化，有关浆细胞的免疫表型，细胞遗传学及其分子生物学等方面最新研究进展可能有望对两者的鉴别提供新的证据。