蕈样真菌病 （蕈样霉菌病，蕈样肉芽肿，MF） 疾病

典型症状

红斑(边界清楚 红斑鳞屑 甲营养不良 结节 剧痒 溃疡 淋巴结肿大 毛发稀少 皮肤受累 皮肤异色症

• 建议就诊科室：

  皮肤科 皮肤性病科 中医学 中医皮肤科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 化学治疗

常见问诊内容

血清碱性磷酸酶 尿常规 尿酸 骨髓象分析 红细胞沉降率(ESR) 浆细胞 血常规 血红蛋白 血液电解质检查 便常规 免疫学检测 骨髓各系细胞形态学检查

重点检查项目

1.血象：早期血红蛋白正常，晚期可有轻度贫血，偶或为溶血性贫血，有些病例白细胞增加，嗜酸粒细胞和单核细胞增加，淋巴细胞减少，这在泛发性斑块和肿瘤期患者中尤为常见，提示预后较差，我们的病例大多为Ⅰ～Ⅱ期，27.5%有嗜酸粒细胞增加，47.5%有单核细胞增加，76%有淋巴细胞减少，文献报道约20%病例(我们70.8%的病例)血中可找到异常淋巴细胞，占有核细胞数的6%～35%，大多在20%以下。 2.骨髓象：一般正常，偶见浆细胞 增加，我们检查9例，6例嗜酸粒细胞和浆细胞增加，2例巨噬细胞增生，6例见异常淋巴细胞，占有核细胞数2%～3%。 3.外周血：电解质正常，我们测定20例血钙均正常，尿酸 可增加，晚期血清白蛋白减少，α1球蛋白和α2球蛋白增加，循环辅助T细胞减少，对PHA刺激的反应性降低，无效细胞增加，单核细胞趋向性降低，单核细胞抑制因子减少，血清IgG和IgE增加。 4.红细胞沉降率：测定70例，其中60例(80.5%)有不同程度的增快(15～30 mm/h)。 5.免疫测定： ①细胞免疫反应(包括结核菌素试验，DNCB试验，链素反应以及淋巴细胞转换率测定)呈阴性或低于正常，40例DNCB试验，其中22例(53.84%)为阴性;50例OT试验，其中32例(64.28%)为阴性;20例LTT，其中15例(78.58%)低于正常， ②荧光检查示血管壁中有IgG，IgA，IgM和IgD沉积。 6.其他：如肝脏累及时，血清碱性磷酸酶 值增加，其他肝功能测定也异常，肺脏受累时，X线摄片示肿瘤样阴影，但无特征性。 7.组织病理： (1)红斑期：早期诊断困难，常仅在真皮上部见非特异性炎症浸润，但即使在早期，也时常可见亲表皮现象(epidemotropism)，即表皮内出现散在单个的单一核细胞，与周围角质形成细胞之间有一透明间隔或将其分开，偶亦见几个单核细胞聚集一起，周围有一晕样间隔，提示为小的Pautrier微脓肿，此种亲表皮现象，常提示为早期MF，与通常各种皮炎中常见的细胞外渗(exocytosis)不同之处在于蕈样肉芽肿通常无或很少有海绵水肿。 (2)斑块期：在大多数病例中，本期组织学有诊断价值，真皮上部出现带状多形性细胞浸润，包括淋巴细胞，组织细胞，嗜酸性粒细胞，浆细胞和相当比例的MF细胞(核深染，外形不规则的T淋巴细胞)，在真皮下部也能见到斑片状浸润，表皮内出现亲表皮现象及pautrier微脓肿为本病有诊断价值的特征，与红斑期的区别在于斑块期表皮内的单核细胞，有些是MF细胞，而且不仅在表皮，在附属器上皮，特别是毛囊也可见散在单个核细胞侵入。 (3)肿瘤期：可见两种组织学表现，有些患者为类似斑块的多形性浸润，但大多数病例中浸润伸展到皮下脂肪层，表皮可呈典型的亲表皮性或不受侵，甚至在真皮上层出现无浸润带，另一些患者则浸润呈单形性，几乎完全由肿瘤细胞构成，亲表皮性已不再是特点，在同一患者身上可见到由亲表皮性过渡到非亲表皮性两种组织学表现。 8.提示MF诊断的主要组织学特点：基底细胞层有单个或小群淋巴细胞;淋巴细胞亲表皮性与表皮海绵形成轻微之间不成比例;MF表皮内淋巴细胞比正常炎症性皮肤病时所见者更多;表皮内淋巴细胞较真皮内者大;角质层和颗粒层可见淋巴细胞;真皮乳头层纤维化，胶原束平行排列;淋巴细胞明显亲毛囊性(folliculotropism)特别是伴发毛囊内黏蛋白沉积(毛囊性黏蛋白病follicular mucinosis)。 9.提示炎症性皮肤病诊断的主要组织学特点：真皮上部和真皮乳头水肿;表皮海绵形成明显;表皮内炎症细胞旱细颈瓶状聚集，其顶端开口于角质层。 10.免疫组织化学：对诊断MF价值有限，MF细胞以CD4 ，但丧失CD7抗原为特征，亦即MF为CD4 CD7-，此种表现型对非恶性T细胞很少见，因而对评价周周血淋巴细胞是有价值的，免疫组化较难应用于只有少数肿瘤细胞的早期损害，因为在大多数良性病的炎症性浸润中也是由辅助T细胞构成，而早期MF有正常辅助T细胞，因此用免疫组化学检查并不能对二者进行鉴别，另外，DNA分子杂交或南方斑点试验常在不能确定的病例中进行检查，以发现T细胞受体(TCR)的克隆重排，但对这些资料必须小心解释;克隆并不能证实恶性肿瘤诊断，良性病亦可含有克隆TCR重排，早期MF浸润细胞的数目对检查到克隆可能不足，因此阴性结果并不能排除MF诊断，类似的技术亦可应用，以检查MF患者的淋巴结，淋巴结受累亦可通过这些分子学方法查出，而常规组织学检查可能正常，较慢性期疾病很可能在其淋巴结中存在克隆，而克隆的存在则预示患者存活时间较短。 11.其他特征性免疫表现型为CD-，CD2 ，CD3 ，CD5 ，CD45Ro ，CD8-，CD3-，罕见病例亦有报告表达CD3 ，CD4-，CD8 成熟T细胞表现型者，此外肿瘤期丧失T细胞抗原。

诊断鉴别

诊断 主要根据临床上的特点与组织学的指征，早期诊断一般均需作活检确定，因此当临床上怀疑为本病时，应及时做活检，且往往需连续切片方能找到特异性病 变，Farber曾提出用“削片法”连续切片观察表皮病变，我们建议早期浅表病变可用锐利的刀片仅削取病变处的表皮，连续切片寻找Pautrier微脓肿 ， 同时作细胞涂片检查，此法比较简单，对患者损伤较少，不需要缝合，有利于反复取材，但即使如此，有时仍不易确诊，故早期诊断方法仍有待于进一步研究，因此 对本病诊断应慎重，应临床与病理及免疫组化结果密切结合，必要时密切随访，多次取材，切不可主观片面，草率从事，目前，下列诊断指征可供参考： 1.临床方面 (1)皮疹多形，而且同时存在，以致临床上往往既像某一病，又像另一病;或者既不完全符合某一病，也不完全符合另一病，换言之，这些皮疹表现很难用 一种皮肤病来解释或概括，例如在一患者身上有些损害类似皮肤异色症，而另一些损害又像鱼鳞病，如为红斑损害，则常带暗红色或棕红色，既增生肥厚，又伴有萎 缩，而且常有色素异常 ，色素沉着与色素减退 并存，皮疹边缘不规则，形态也不一致，分布又无规律，这些都是本病的特点。 (2)虽然瘙痒 在本病开始或病程中并非必有的症状，但不少病例均有瘙痒，特别是皮疹泛发而有顽固性剧痒 ，用一般药物难以控制者，应怀疑有无本病的可能性。 (3)本病虽然部分皮疹可以自然消退，但总的来看，皮疹不断增多，浸润逐渐加重，因此呈慢性进行性的过程，病程往往较长，也是其特点之一。 2.病理方面 (1)亲表皮现象：真皮内浸润细胞往往侵入表皮甚至毛囊上皮，即所谓亲表皮现象，侵入表皮的单一核细胞，周围有晕，并有聚集形成Pautrier微脓肿的趋势，这种现象为本病诊断的重要依据之一，这种亲表皮现象与一般湿疹，皮炎 所见的细胞外移不同，后者往往伴有海绵水肿 ，细胞多为中性粒细胞，淋巴细胞混杂在一起，而MF则无明显水肿，全部为单一核细胞。 (2)MF细胞：斑块期开始真皮内即可出现相当比例的MF细胞，核深染，形态不规则，甚至大小不一，细胞周围有透明晕，对诊断有价值。 (3)浸润形态：呈T细胞模式，早期浸润多限于真皮上部，多呈带状，伴有基底细胞液化，类似皮肤异色病的表现者，往往要考虑本病。 鉴别诊断 在鉴别诊断方面，因本病可类似很多皮肤病 ，故不能一一叙述，可结合临床与病理所见分别加以排除，必要时需要观察病程，不同时期多次取材，才能加以鉴别。 电镜观察MF细胞的形态，发现此种细胞胞质很少，但有相对大的核，核膜有许多皱折，结果核质形成指状突起，从立体来看，核呈脑回状，异染色质颗粒致密聚集在核膜上，并聚集成块，散布于整个核内，MF细胞与Sézary细胞(甚至大斑片型斑片状副银屑病 中的浸润细胞)在电镜表现上有很大类似之处，故无鉴别诊断意义，为了诊断的目的，曾试用电镜测量皮肤活检中淋巴细胞的核外形，有报告在早期MF与良性炎症性皮肤病的平均核外形指数(NCI)等有显著差异，MF细胞NCI常大于7.1～7.5，从而使95%以上的病例可以区别。 李杰等曾测量13例MF细胞，单项指标为：淋巴样细胞平均核外廓指数(mNCI)≥5.66;平均核形态指数(mNSI)≤0.44;NCI>6.0的细胞数≥30%，最大NCI(NCImax)>9.0，而NSI为0的淋巴样细胞的百分率<19%，经电子计算机判断分析，最大NCI值结合NSI为0的细胞百分率是最佳判断指标，对早期诊断MF颇有帮助。