血液病 疾病

血液病的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持性治疗

治疗内容：

一、再生障碍性贫血 ： 一般治疗 避免诱发因素，勿用抑制骨髓的药物，不用非甾体类抗炎药。重型病人加强隔离，注意皮肤、口腔、外阴卫生，感染时加强抗炎治疗;血红蛋白<60～70g/L，有心肺功能不全的病人可考虑输红细胞悬液;有严重出血时输血小板悬液。 药物治疗 (1) 雄激素：大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，为治疗慢性再障首选药物，其发生疗效时间常在服药2-3月后。目前常用的品种及剂量如下，可任选一种。 丙酸睾丸酮 50～100mg/d，肌内注射，6月以上;司坦唑(康力龙)2～4mg，每天3次，1～2年;大力补(17-去氢甲基睾丸酮)15～30mg/d，6月以上;安雄40～80mg，每天3次;达那唑0.4～0.8/d，6月以上。 合成雄激素的副作用主要是肝损害和水钠潴留，儿童则有骨骼成熟加速，须和肾上腺皮质激素合用。通常康力龙等口服药物的肝毒性较丙睾大，而雄性化作用较后者轻。雄激素副作用为可逆性，随药物减量或停用可减轻和消失，未发现有晚期并发症。 (2)免疫抑制剂 可能通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用及通过免疫刺激促进生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。其已成为再障尤其急性再障的主要治疗措施之一。应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。 1)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)：目前是一些不适合作造血干细胞移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施。兔ALG(或ATG)5～10mg/(kgod)，猪ALG(或ATG)15～20mg/(kgod)，马ALG(或ATG)5～40mg/(kgod)，加氢化可的松100～200mg，掺入生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，疗程4～10天。无明显疗效或复发病人可使用第二疗程，但须更换另外动物的制剂。ALG/ATG治疗的副作用有血小板减少引起的出血加重，过敏反应和血清病。血小板减少应及时输注血小板悬液。部分患者可能在数年后发生晚期并发症，如PNH、MDS、AML等。 2)环孢素A(CSA)：通过调整再障失衡的T淋巴细胞亚群比例，抑制T细胞表达白细胞介素-2(IL-2)受体并抑制其生成IL-2和γ干扰素，从而促进造血干、祖细胞生长。一般剂量为3～10mg/(kgod)，分2～3次口服，或调整剂量使血浓度在200～400μg/L。至少用药2个月，小剂量长期维持对减少复发有利。常见副作用有多毛，齿龈增生，乏力、震颤，高血压及肝肾功能损害。及时减量或停用可减轻和消除上述反应。 3)大剂量甲泼尼龙(HD-MP)：20～30mg/(kgod)，共3天，以后每隔4天减半量直至1mg/(kgod)，30天后根据病情决定维持量。副作用主要为诱发或加重感染，引起骨质疏松或股骨头无菌性坏死，激发或加重糖尿病和消化道溃疡、高血压、低血钾。 4)大剂量环磷酰胺(HD-CTX)：45mg/(kgod)，静脉输注，共4日。大量输液和合并使用美斯钠(巯乙磺酸钠，Mesna)，可预防出血性膀胱炎。用药后中性粒细胞和血小板较低，需注意输注血小板及预防感染。 (3)造血干细胞移植 对于年龄小于45岁，尤其是小于25岁的年青急性再障病人。如有HLA匹配的相关供髓者，应积极争取做干细胞移植。做前应尽量避免输血，必须输血时，血制品要经过20～40Gy(2000～4000rad)照射，输血次数要少于20次。 (4)中医中药：多用补肾中药，再根据出血发热而加减。五期疗法创始人认为，骨髓移植、脾切除等只能控制和维持再障的病情，而不能根治;血细胞的生成主要是依靠五脏六腑吸收食物的精华而生成;中医药可以减少和代替激素及输血，最终治愈再障。 (5)造血细胞生长因子 粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)，150～300μg/d，皮下注射，每天1～2次。长期使用(6个月以上)，可望得到造血功能恢复，常见副作用有发热，皮疹，少见有骨痛，恶心，水肿。如血红蛋白上升，需及时补充铁剂。 (6)改善骨髓微环境药物：此类药物可能通过兴奋神经、调节骨髓血流，改善骨髓微环境而发挥作用，常用于慢性再障。如一叶秋碱 8～24mg/d，肌内注射，6月以上，副作用有手足麻木，肌肉轻度震颤。硝酸士的宁 2～6mg/周，肌内注射，20天为一疗程，休息数日，再开始用药， 或每周肌注5天，休息2天，周而复始。注射剂量为每天1、2、3、3、4mg逐日增加剂量。疗程1月至16月。有肝肾功能不全、高血压、癫痫、甲状腺功能亢进症病史者忌用。 (7)脾切除：用于慢性再障，有效率50%左右。部分患者切脾后血象改善不多，但术后出血症状减轻或消失。手术适应证：髂骨骨髓增生活跃，红系增生活跃，网织红细胞>2%;出血较重，各种内科治疗方法失败且危及生命时，手术的死亡率<4%。 (8)联合用药：应用不同作用机制的药物，能产生协同作用，不但可相应减少一些药物剂量，减轻毒副作用，而且有助于提高疗效。急性再障常见的联合方法有ALG/ATG(通常合并使用常规剂量甲泼尼龙)加环孢素A加雄激素，或ALG/ATG加环孢素A加造血细胞生长因子。对慢性再障，多采用环孢素A加雄激素或SSLP方案(康力龙6～12mg/d;一叶秋碱8～16mg/d，肌肉注射;左旋咪唑150mg/d，每周连服3天;强的松30mg/d，服4天停3天;连续应用6个月以上)。 二、慢性贫血 ： 慢性贫血的治疗： 治疗上，主要治疗原发病，随着原则发病的缓解，贫血可被纠正，对于内分泌腺功能减退，在不足缺少的激素之后，贫血即可纠正，若伴有叶酸或维生素B12及铁剂缺乏，给予补充即有效。除了慢性肾衰并发贫血比较严重以外，以暂时纠正贫血。肾病性贫血患者可用红细胞生成素(EPO)治疗，效果显著，疗效与剂量及用药时间相关。EPO对其他慢性病贫血，但贫血纠正速率较非老年患者慢，维持剂量较大。不良反应主要为血压升高，起始剂量可按每次100U/ kg，3/周，疗程不短于8周。治疗期间应根据疗效及不良反应及时调整剂量，密切观察血压并予以相应处理。由于老年人易发生缺铁，应及时防治铁缺乏，以保证疗效。有报道表明EPO尚具有免疫调节功能，能提高患者IgG、IgA。EPO治疗后的病人，生活质量改善，上呼吸道感染的发生率降低。 有时慢性贫血之所以难治，与上述疾病有关，只是在妊娠的过程中未被察觉，因此首先通过询问病史及仔细地检查与分析找出病因，只有先消除病因，然后给予铁剂治疗才能见效。上述慢性感染所致贫血之所以难治，乃因以铁剂、叶酸、维生素B12或其他已知的血红蛋白物质皆无法矫正。虽然如此，以铁剂及叶酸来预防以弥补怀孕所引起之不足仍是适当的措施。 从围产期保健观点，在孕期及早发现某些慢性感染疾病早期治疗，并早期给予铁剂，叶酸及维生素B12等药物治疗，效果会较好。 国外报道，患急性肾盂肾炎伴有发烧及菌尿症的妇女，其发生贫血的原因似乎为红细胞的破坏增加及制造受损，而且观察红细胞制造受损的情形也许会持续数周。我们也认为这种泌尿系感染，一方面影响红细胞的产生，一方面影响红细胞的寿命，正如上述同时还影响红细胞破坏后铁质的再利用，因此单纯补铁效果不好，必须首先抗感染治疗，以后再补充铁剂才能奏效。 慢性贫血的输血原则： 1、 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病因，针对病因治疗比输血更为重要。 2、 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及HCT的高低不是决定是否输血的最好指标，而要以症状为主;无明显贫血症状者可暂不输血。 3、慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。 慢性贫血的注意事项： 针对不同的病因进行治疗，单纯贫血患者，注意观察是否存在贫血性心脏病、心力衰竭的表现;伴有全血细胞减少者，同时应注意防止感染及严重的出血。减少活动，禁止剧烈活动。 对经过检查不能明确诊断，或已明确诊断但无条件进行进一步处理时可转院。对贫血严重伴心功能不全者或血小板严重减少者，转运途中要平稳运行，必要时给予吸氧。将诊断与初步处理的资料带往上级医院，以供参考。 三、血小板减少症 ： 常规治疗 血小板减少性紫癜以出血为主，可按血证进行辨证治疗。主要病机为热、虚、瘀三种。治疗应以清热凉血止血、补气阴、活血化瘀为主，同时应参以补益肝肾等法，以标本兼治。辨证要点： 首先辩虚实，本症应首先分虚实和火热的有无。 1、 热盛迫血。 2、 阴虚火旺。 3、 气不摄血。 4、 瘀血阻络。 四、巨幼细胞性贫血 ： 治疗包括：①去除病因;②注意休息，多食肉类仞物才新鲜花绿叶蔬菜，以增加维生素B12和叶酸摄入量;③补充维生素和叶酸;前者第周肌内注射500-1000微克连续数周(2-4周)，以后每个月肌内注射500-1000微克，后者第天15-30毫克口吸取，2-4周为一疗程。 五、白血病 ： 由于白血病分型和预后分层复杂，因此没有千篇一律的治疗方法，需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。目前主要有下列几类治疗方法：化学治疗﹑放射治疗﹑靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。通过合理的综合性治疗，白血病预后得到极大的改观，相当多的患者可以获得治愈或者长期稳定，白血病是“不治之症”的时代过去了。 1.AML治疗(非M3)： 通常需要首先进行联合化疗，即所谓“诱导化疗”，常用DA(3+7)方案。诱导治疗后，如果获得缓解，进一步可以根据预后分层安排继续强化巩固化疗或者进入干细胞移植程序。巩固治疗后，目前通常不进行维持治疗，可以停药观察，定期随诊。 2.M3治疗： 由于靶向治疗和诱导凋亡治疗的成功，PML-RARα阳性急性早幼粒细胞白血病(M3)成为整个AML中预后最好的类型。越来越多的研究显示，全反式维甲酸联合砷剂治疗可以治愈绝大多数M3患者。治疗需要严格按照疗程进行，后期维持治疗的长短则主要依据融合基因残留情况决定。 3.ALL治疗 通常先进行诱导化疗，成人与儿童常用方案有差异，但是近年来研究认为，采用儿童方案治疗成人患者结果可能优于传统成人方案。缓解后需要坚持巩固和维持治疗。高危患者有条件可以做干细胞移植。合并Ph1染色体阳性的患者推荐联合酪氨酸激酶抑制剂进行治疗。 4.慢性粒细胞白血病治疗： 慢性期首选酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼)治疗，建议尽早且足量治疗，延迟使用和使用不规范容易导致耐药。因此，如果决定使用伊马替尼，首先不要拖延，其次一定要坚持长期服用(接近终生)，而且服用期间千万不要擅自减量或者停服，否则容易导致耐药。加速期、急变期通常需要先进行靶向治疗(伊马替尼加量或者使用二代药物)，然后选择机会尽早安排异体移植。 5.慢性淋巴细胞治疗： 早期无症状患者通常无需治疗，晚期则可选用多种化疗方案，例如留可然单药治疗，氟达拉滨、环磷酰胺联合美罗华等化疗。新药苯达莫司汀、抗CD52单抗等也有效。近年来发现BCR通路抑制剂的靶向治疗可能有显著效果。有条件的难治患者可以考虑异体移植治疗。 6.中枢神经系统白血病的治疗： 虽然ALL、AML中的M4、M5等类型常见合并CNSL，但是其他急性白血病也都可以出现。由于常用药物难以透过血脑屏障，因此这些患者通常需要做腰穿鞘注预防和治疗CNSL。部分难治性患者可能需要进行全颅脑脊髓放疗。 7.干细胞移植： 除了少数特殊患者可能会从自体移植中受益，绝大多数白血病患者应该做异体移植。随着移植技术的进步，供者选择、移植风险及远期预后等方面都已经有显著进步，因此，异体移植目前是各种中高危白血病重要的根治性手段。 8.新的治疗方法展望： 虽然移植可以获得较好的生存效果，但是移植物抗宿主病等并发症可能严重影响患者的生活质量。因此，选择性免疫治疗和各种分子靶向治疗是将来治愈白血病的希望，例如肿瘤疫苗、细胞治疗、细胞信号通路调节剂等。 六、血友病 ： 1.局部止血治疗 伤口小者局部加压5min以上;伤口大者，用纱布或棉球蘸正常人血浆或凝血酶、肾上腺素等敷于伤口，加压包扎。国外有人配制止血剂内含冷沉淀5ml、氨基己酸750mg、凝血酶50U于生理盐水中，当口腔、皮肤、包皮损伤部位出血时，可外用止血，疗效较好。关节腔内出血时应减少活动，局部冷敷，当肿胀不再继续加重时改为热敷。 2.替代疗法 是治疗血友病的有效方法，目的是将患者血浆因子水平提高到止血水平。当FⅧ：C水平达正常人的3%～5%时，患者一般不会有自发性出血，外伤或手术时才出血;但重型患者，出血频繁，需替代治疗。 (1)输血浆 为轻型血友病A、B的首选治疗方法。但由于用量过多易致血容量过大，其应用受到限制。 (2)冷沉淀物冰冻 (-20℃)冷沉淀制剂(cryoprecipitate)中，每袋含因子Ⅷ的活性平均为100U，可使体内因子Ⅷ的血浆浓度提高到正常的50%以上。具有效力大而容量小的优点。室温下放置1h，活性丧失50%，冷冻干燥存于-20℃以下可保存25天以上。适用于轻型和中型患者。 (3)因子Ⅷ、Ⅸ浓缩剂 为冻干制品，每单位因子Ⅷ、Ⅸ活性相当于1ml正常人新鲜血浆内平均的活性。每瓶内含200U，每千克体重注入1U的因子Ⅷ，可使体内Ⅷ因子的活性升高2%，但注入每1U因子Ⅸ仅提高活性0.5%～1%。因子Ⅷ及Ⅸ在循环中的半衰期短，必须每12小时补充1次，以维持较高因子水平，控制出血。 (4)凝血酶原复合物(PPSB) 每瓶200U，相当于200ml血浆中含有因子Ⅸ，适用于血友病B。 (5)重组FⅧ的替代治疗 优点是不受病毒污染，药代动力学试验表明其与血浆FⅧ的生物半寿期极其相似，从1987年始，已试用于临床，与血浆FⅧ作用相同，亦无明显的毒副作用。 3.DDAVP(1-去氨基-8-右旋-精氨酸加压素) 一种人工合成的抗利尿激素衍生物，有抗利尿及增加血浆因子Ⅷ水平的作用，静脉注射后可使Ⅷ：C及ⅧR：Ag增加2～3倍。适用于轻型血友病和血友病传递者。 4.替代治疗的不良反应 (1)肝炎 见于40%～50%经常使用血制品者，转氨酶可持续升高，肝功能异常占50%以上，尤其是儿童患者;现用干扰素γ治疗丙型肝炎300万U，3/周，共6个月。 (2)溶血 FⅧ浓缩剂制备于大量混合血浆中，不同程度上存在IgM和IgG型抗A、抗B同种凝集素，大量接受FⅧ浓缩剂治疗的患者，常发生溶血反应，程度与剂量有关;血友病患者多次输血，血清中结合珠蛋白降低，此与患者体内存在的慢性亚临床型溶血有关。 (3)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS) 是近年来普遍受到重视的一种严重并发症，返期死亡率40%，远期可达100%。将血浆制品加热处理可将HIV病毒杀灭，减少因输注血浆所致的AIDS病。 5.血友病患者外科手术问题 即使系拔牙等小手术，也应尽量避免。随着因子Ⅷ等制剂的应用，如手术过程有充分准备，危险性已大为减少。术前应充分估计凝血因子缺乏程度，手术中补充达到需要止血的浓度，替代疗法必须维持到创口完全愈合。 七、过敏性紫癜 ： 治疗： 支持治疗为主，包括充分水化，以及监测腹部和肾脏并发症。 大多数患者几周内可以康复，无需治疗。 非甾体类抗炎药(NSAIDs)有助于缓解关节疼痛而并不加重皮肤紫癜。但是，肾功能不全的患者NSAIDs需要慎用。 临床医生经常使用糖皮质激素治疗皮下水肿和肾炎。但是，尚无前瞻性对照研究可以证明其有效性。随机对照研究不支持激素用于预防和治疗肾脏疾病，但是也有学者主张应用糖皮质激素。 强的松的剂量为1mg/kg/d，服用2周，然后在2周内减停，可缩短腹部和关节疼痛的持续时间，但要注意糖皮质激素的副作用。 其他治疗方案也可以联合以下药物或处理方法：硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、双嘧达莫、血浆置换、高剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、达那唑或鱼油。重症过敏性紫癜性肾炎的治疗方案可以有：甲基强的松龙冲击治疗30mg/kg/d共3天，然后口服强的松在2mg/kg/d共2个月、环磷酰胺2mg/kg/d共2个月，以及双嘧达莫5mg/kg/d共6个月[9]。最近的研究报道：成人重症过敏性紫癜糖皮质激素再加上血浆置换治疗可以获得良好疗效。 治疗转归： 超过80%的患者只有单一脏器累及，症状可以持续几周。 10-20%的患者可以复发。 迁延成慢性的患者少于5%。 大部分病人在72小时内腹痛可以自发缓解。

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