血胸 （胸膜腔积血，胸腔积血） 疾病

典型症状

出冷汗 创伤 低热 高热 寒战 呼吸急促 呼吸困难 呼吸音减弱 咳嗽 咯血

• 建议就诊科室：

  外科 胸外科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  康复治疗 支持性治疗

常见问诊内容

体温测量 胸部平片 红细胞计数(RBC) 血红蛋白 血压

重点检查项目

1.大量出血患者外周血红细胞明显下降，血红蛋白也明显下降。 2.X线胸片 积血量<200ml时，X线胸片也难作出诊断，积血量<500ml时，肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有液平面，卧位摄片常被遗漏，应行直立位摄片，并定时(损伤后6h，24h)做X线胸片随访，积血量在1000ml左右时，积液阴影达到肩胛下角平面，积血量超过1500ml时积液阴影超过肺门水平，甚至显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位。 3.超声检查 可看到液平段，胸腔穿刺抽得不凝固血液时则可确定诊断，在凝固性血胸时不易抽得血液或抽出的量很少，但内出血症状加重，X线胸片示积液量增多，另外，在临床症状严重时，可以根据物理诊断检查，直接先作胸腔穿刺来确立诊断，而不必等待或根本不能先作X线胸片检查。

诊断鉴别

诊断 有胸部创伤 史(包括医源性所致) 自发性血胸有咳嗽 ，腹压增加，负重，疲劳 ，运动，突然变换体位等诱因，有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断，胸腔穿刺来确立诊断。 胸膜腔积血可引起低热 ，但如出现寒战 高热 ，白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。 血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管，纵隔向病侧移位，肺通气量减少，X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。 有下列情况者提示出血仍在继续应高度警惕： ①患者处于严重休克 状态伴有明显呼吸困难 ，患侧肋间隙增宽，叩诊浊，气管及纵隔向健侧移位，周围血液血红蛋白往往低于90～100g/L ②开放性胸部创伤伴休克状态，有大量血液随呼吸从伤口涌出; ③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是误刺入血管)，则说明胸内有活动性出血; ④经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降; ⑤重复测定人体周围血血红蛋白，红细胞计数，红细胞比容，呈进行性持续下降; ⑥胸膜腔穿刺抽不出血，但内出血症状加重，X线胸片显示胸膜腔阴影继续增大;⑦放置胸腔闭式引流后，每小时引流量超过200ml并持续2h以上，或24h引流血液超过1000ml;⑧胸腔引流血液色鲜红，温度较高，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。 鉴别诊断 1、气胸 (1)闭合性(单纯性)气胸 在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气，胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。 (2)张力性(高压性)气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔;呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外，其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状，若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置，张力性气胸 由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张，胸闷，甚至有心律失常 ，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀，冷汗，脉快，虚脱，甚至有呼吸衰竭 ，意识不清。 (3)交通性(开放性)气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔，患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低，患者常有持重物，屏气，剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛，气急，憋气，可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸 先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩，若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧，如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急，病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关，当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 2、血气胸 : 血气胸是自发性气胸 中的重症 , 本病较为凶险 , 大多数病人起病有较明显的诱因 , 如剧烈活动 , 过度负重等 ， 血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂 , 少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡 破裂所致 ， 由于本病既有肺压缩又伴出血 , 故症状较重 ， 病人既有气急 ， 胸闷等呼吸道症状 , 又有心悸 ， 休克 等循环系统症状 ， 病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关 。 本病既往主张一经确诊即行手术 , 认为延误手术可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血导致胸腔机化 , 进而造成肺功能损害 ， 但笔者认为 , 只要观察密切 , 治疗得当 , 大多数血气胸者可避免手术创伤 ， 因为粘连带撕裂大多为小血管损伤 或毛细血管渗血 , 并非直接暴力所致的大血管创伤 , 故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的 ， 具体为在闭式引流下观察出血量 , 只要无明显血压 下降及心率逐渐加快等休克症状的出现 , 绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈 ， 尤其是在闭式引流的早期 , 由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出 , 患者可因循环血量相对不足而致血压下降 , 心率加快 ， 此为 “ 一过性休克 ”, 切勿认为系出血不止所致 ， 笔者在实践中发现 , 在闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生 。 3、横膈破裂 胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难，休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。 4、陈旧性胸腔积液 病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。 5、创伤性乳糜胸 创伤性血胸 大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天，创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验 可以协助鉴别，胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。 6、脓胸 胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别，血胸继发感染后的表现有： ①高热，寒战，疲乏，出汗，白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒; ②胸穿抽得积血涂片 红白细胞正常比例为500∶1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100∶1时，即可定为已有感染; ③将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染; ④将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。