先天性胆道闭锁 疾病

典型症状

肝脾肿大 胆道梗阻 维生素缺乏 肝脏肿大 胆道闭锁 眼干 维生素K缺乏 维生素D缺乏 生理性黄疸 肝功能衰竭

• 建议就诊科室：

  肝胆外科 小儿外科 外科 儿科学

• 易感人群：

  新生儿

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

总胆汁酸 维生素D 脂溶性维生素 溶血试验 肝功能检查 胆道造影 造影检查 腹部包块

重点检查项目

现有的实验方法较多，但特异性均差，胆道闭锁时，血清总胆红素增高，一分钟胆红素的比例亦相应增高，硷性磷酸酶的异常高值对诊断有参考价值，Υ-谷氨酰转酶 高峰值高于300IU/L，呈持续性高水平或迅速增高状态，5′核苷酸酶在胆管增生越显著时水平越高，测定值>25IU/L，红细胞过氧化氢溶血试验 方法较为复杂，若溶血在80%以上者则属阳性，甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常规肝功能检查 的结果均无鉴别意义。 对于黄疸的发病过程，粪便的色泽变化，腹部的理学检查，应作追迹观察，进行综合分析，目前认为下列检查有一定的诊断价值。 (一)血清胆红素的动态观察 每周测定血清胆红素，如胆红素量曲线随病程趋向下降，则可能是肝炎；若持续上升，提示为胆道闭锁，但重型肝炎并伴有肝外胆道阻塞时，亦可表现为持续上升，此时则鉴别困难。 (二)超声显象检查 若未见胆囊或见有小胆囊(1.5cm以下)，则疑为胆道闭锁，若见有正常胆囊存在，则支持肝炎，如能看出肝内胆管的分布形态，则更能帮助诊断。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄试验 近年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验，有较高的肝细胞提取率(48%～56%)，优于其他物品，可诊断由于结构异常所致的胆道部分性梗阻，如胆总管囊肿或肝外胆管狭窄，发生完全梗阻时，则扫描不见肠道显影，可作为重症肝内胆汁郁积的鉴别，在胆道闭锁早期时，肝细胞功能良好，5分钟显现肝影，但以后未见胆道显影，甚至24小时后亦未见肠道显影，当新生儿肝炎时，虽然肝细胞功能较差，但肝外胆道通畅，因而肠道显影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量测定 脂蛋白-X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时升高，据研究所有胆道闭锁病例均显升高，且在日龄很小时已呈阳性，新生儿肝炎病例早期呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性，若出生已超过4周而Lp-X阴性，可除外胆道闭锁；如>500mg/dl，则胆道闭锁可能性大，亦可服用消胆胺4g/天，共2～3周，比较用药前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断，若继续上升则有胆道闭锁可能。 (五)胆汁酸定量测定 最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般认为达100μmol/L都属郁胆，同年龄无黄疸对照组仅为5～33μmol/L，平均为18μmol/L，故有诊断价值，尿内胆汁酸亦为早期筛选手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19.93±7.53μmol/L，而对照组为1.60±0.16μmol/L，较正常儿大10倍。 (六)胆道造影检查 ERCP已应用于早期鉴别诊断，造影发现胆道闭锁有以下情况： ①仅胰管显影； ②有时可发现胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不显影，提示肝内型闭锁。 新生儿肝炎综合征有下列征象：①胰胆管均显影正常；②胆总管显影，但较细。 (七)肝穿刺病理组织学检查 一般主张作肝穿刺活检，或经皮肝穿刺造影及活检，新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐，肝细胞坏死，巨细胞性变和门脉炎症，胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞，门脉区域周围纤维化，但有的标本亦可见到多核巨细胞，因此，肝活检有时能发生诊断困难，甚至错误，有10～15%病例不能凭此作出正确诊断。 总之，在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应进行多种的鉴别诊断方法，如临床，实验室，超声，放射和组织切片等，外科探查也应考虑，对病程已接近2个月而诊断依然不明者，应作右上腹切口探查，通过最小的操作而获得肝组织标本和胆道造影 ，如发现胆囊，作穿刺得正常胆汁，提示近测胆管系统未闭塞，术中造影确定远端胆管系统，假如肝外胆管未闭寒，则作切取活检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断，如遇小而萎陷的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的胆囊，如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅，则作活检后结束手术，假如胆囊闭锁或缺如，则解剖肝门区组织进行肝门肠管吻合术。 胆道闭锁的典型病例，婴儿为足月产，在生后1～2周时往往被家长和医生视作正常婴儿，大多数并无异常，粪便色泽正常，黄疸一般在生后2～3周逐渐显露，有些病例的黄疸出现于生后最初几天，当时误诊为生理性黄疸，粪便变成棕黄，淡黄，米色，以后成为无胆汁的陶土样灰白色，但在病程较晚期时，偶可略现淡黄色，这是因胆色素在血液和其它器官内浓度增高而少量胆色素经肠粘膜进入肠腔掺入粪便所致，尿色较深，将尿布染成黄色，黄疸出现后，通常不消退，且日益加深，皮肤变成金黄色甚至褐色，可因搔痒而有抓痕，有时可出现脂瘤性纤维瘤，但不常见，个别病例可发生杵状指，或伴有紫绀，肝脏肿大，质地坚硬，脾脏在早期很少扪及，如在最初几周内扪及肿大的脾脏，可能是肝内原因，随着疾病的发展而产生门静脉高压症。 在疾病初期，婴儿全身情况尚属良好，但有不同程度的营养不良，身长和体重不足，时常母亲叙述婴儿显得兴奋和不安，此兴奋状况可能与血清胆汁酸增加有关，疾病后期可出现各种脂溶性维生素缺乏现象，维生素D缺乏可伴发佝偻病串珠和阔大的骨骺，由于血液动力学状况的改变，部分动静脉短路和周围血管阻力降低，在心前区和肺野可听到高排心脏杂音。

诊断鉴别

根据临床症状和实验室检查可以确诊。 鉴别诊断 1.新生儿肝炎 ：本病与新生儿肝炎鉴别最困难，有学者认为，胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改变，约20%的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段，梗阻性黄疸 的表现，极似胆道闭锁，但此类患儿肝外胆道大部分正常，很少见脾大 ，经一般治疗，多数4～5个月后，胆道疏通，黄疸逐渐消退，可自然痊愈，所以通过长时间的临床观察，可作出鉴别诊断，是先天性胆道闭锁若能在2个月内行胆道重建手术，可获得良好的胆汁引流效果；超过3个月肝脏由于胆汁性肝硬化 已造成了不可逆的损伤，即使手术，效果也不佳，因此早期鉴别诊断十分重要。 (1)临床鉴别要点：肝炎男婴多于女婴，而胆道闭锁女婴多于男婴；肝炎黄疸较轻有波动，胆道闭锁时黄疸持续性加重；肝炎时为黄色软便，胆道闭锁陶土色便出现较早且持续时间较长；胆道闭锁时肝大 较肝炎重，质地硬，常伴有脾大。 (2)实验室鉴别： ①血清胆红素：肝炎患儿随病程而逐渐下降，胆道闭锁呈持续升高。 ②碱性磷酸酶：新生儿肝炎很少超过40U，随肝炎好转而下降；胆道闭锁持续性升高。 ③血清亮酸转肽酶的活化：新生儿肝炎只有23%的病例超过500U。 ④血清5”-核苷酸酶的测定：胆道闭锁此酶浓度增高；新生儿肝炎病儿一般不超过25U/L。 ⑤血清胆酸测定：胆道闭锁较新生儿肝炎血清胆酸明显增高，动态观察更有意义。 ⑥血清甲胎蛋白测定：新生儿肝炎时肝细胞增生，甲胎蛋白合成增加，浓度升高，若高峰大于40ng/dl可诊断为新生儿肝炎，胆道闭锁主要是胆管上皮增生，无肝细胞增生，故血清甲胎蛋白为阴性，甚少阳性，平均值较低，两者差异明显。 (3)辅助检查： ①测定十二指肠引流液中的胆红素：十二指肠液不含胆红素者中，90%为先天性胆道闭锁，有助于先天性胆道闭锁的早期诊断。 ②131I-RB排泄试验和99mTc-PL扫描：正常时131I-RB静脉注射后，为肝脏多角细胞摄取并通过胆汁排泄到肠道，不被肠道吸收，胆道闭锁患儿玫瑰红滞留于肝内不进入肠道，因此测定粪便内131I的含量可了解胆道阻塞情况，一般按2UC/kg注入静脉72h后测定粪便内131I的含量，90%的胆道闭锁131I随粪便排泄量在5%以下，而新生儿肝炎患儿几乎都在10%以上，99mTc-PL扫描亦有助于胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别。 ③肝脏穿刺活检：新生儿肝炎以肝实质细胞病变为主，而胆道闭锁则以胆管系统及门静脉区病变为主，虽然胆道闭锁和新生儿肝炎病理改变无特征性变化，只是严重程度有区别，但汇管区面积，单位面积内小叶内的胆栓和小叶间的胆栓在两病间存在明显的差别。 ④B型超声：新生儿肝炎时肝内外胆管，胆总管，胆囊为正常图像，但胆道闭锁的肝外胆道不能探出，胆囊瘪小或不显影，肝大伴有脾大。 ⑤经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：此项检查不仅能用于鉴定胆道闭锁和新生儿肝炎，而且胆道闭锁患儿在术前行PTC检查能了解肝内外胆道的病变，确定梗阻部位，以此可确定术式。 2.新生儿溶血症：此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸，肝脾肿大等，但患儿有严重贫血 表现，末梢血象大量核红细胞，随病儿长大，血象多自行恢复正常。 3.新生儿哺乳性黄疸：病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到母乳中某些物质的抑制，一般于出生后4～7天黄疸加重，2～3周最深，血胆红素可达15～25mg/dl，停乳后2～4天高胆红素血症迅速消退，本病临床上无肝脾肿大及灰白便。 4.先天性胆总管囊肿 ：本病为黄疸，腹部包块 ，灰白色粪便，但黄疸为间歇性，B超可探及液平肿块。 此外，肝外胆道附近的肿物或胆总管下端淋巴结肿大，可以压迫胆道引起梗阻性黄疸；先天性十二指肠闭锁 ，环状胰腺 及先天性肥厚性幽门狭窄 等亦可引起梗阻性黄疸，也应与感染性黄疸和酶代谢异常所致的黄疸相鉴别。