血栓性血小板减少性紫癜 （血栓性微血管病性溶血性贫血） 疾病

典型症状

鼻出血 肠出血 抽搐 出血倾向 猝死 蛋白尿 乏力 腹痛 肝脾肿大 高血压

• 建议就诊科室：

  血液科 内科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

间接胆红素 类风湿因子 循环免疫复合物 部分凝血活酶时间 出血时间 蛋白C 凝血酶时间 球形红细胞 束臂试验 碎裂红细胞 纤维蛋白原 血红蛋白 有核红细胞

重点检查项目

实验室检查 正常红细胞用51Cr标记后在TTP患者循环内半衰期仅3天(正常25～26天)，间接胆红素 升高，表现为蛋白尿，镜下血尿和管型尿，40%～80%有轻度氮质血症，肌酐清除率下降。 1.外周血：患者均有贫血的表现，为正细胞正色素性，1/3的患者血红蛋白<60g/L，血细胞比容<0.2，血象中可见变形红细胞及碎片者占95%，并可见球形红细胞，有核红细胞和网织红细胞明显增高(>30%)，亦有报道先降低后升高者，中位值6.6%～19%，持续性血小板减少者92%，中位数(8～40.4)×109/L，白细胞增高者占60%，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚粒细胞。 2.骨髓象：红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。 3.出凝血检查：出血时间正常，血块收缩不佳，束臂试验阳性，凝血酶原时间可延长，占20%，部分凝血活酶时间延长，占8%，纤维蛋白原可减少，少于1.5g/L，占7%，纤维蛋白原存活期和转换大多数正常，少数轻度缩短，FDP阳性占70%，凝血酶时间延长，占48%，但一般无典型DIC的实验室变化，因子Ⅴ，Ⅷ正常，PGI2降低，TM，PAIgG增高，且随病情的好转而下降，HIV-1感染时内皮细胞损伤PAI，Ⅴ W因子增高，PS降低。 4.溶血指标的检查：直接Coombs试验阴性，但继发性者少数可阳性，血清胆红素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，轻度胆红素血症占84%～100%，游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿，提示有血管内溶血。 5.免疫血清学检查：10%～20%的患者SLE细胞可阳性，抗核因子50%阳性，少数类风湿因子 阳性，补体大多数正常，少数如SLE，亚急性细菌性心内膜炎，慢性肾炎伴TTP时可降低，亚急性细菌性心内膜炎继发性TTP时循环免疫复合物 可增高，LDH 100%增高与临床病程和严重程度相平行，血小板颗粒和内皮细胞分泌可溶性P选择素血浆水平增高，血小板膜糖蛋白CD36在TTP患者发现率高。 6.脑积液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下隙出血少见。 7.病理检查：主要病变为小动脉及毛细血管腔内可见有PAS染色呈酸性的玻璃透明样物质沉积，内皮下有时也有这种物质的沉积，免疫组化与电镜检查证实该物质主要由纤维蛋白及血小板组成，血栓附近的内皮细胞可以增殖，电镜下可见微血栓内含纤维素，聚积的血小板，偶见红，白细胞，微血栓病变不同于免疫性小血管炎，无小血管周围的单核细胞浸润现象，肾小球受累较HUS轻，入球小动脉内有颗粒状嗜酸性血栓，内皮增殖，内皮区可见到含脂质的巨噬细胞，肾小球毛细血管内偶有纤维素性血栓(图1)，全身性纤维素性血栓较HUS严重，也更为广泛，也可见于心，脑，胰腺，肾上腺及淋巴结等处。 皮肤活检为最安全的病理诊断方法，淤点区1/2病例阳性，骨髓凝块切片60%阳性，尸体解剖病理检查仅44%阳性，故阴性不能排除本病。 8.TGFβ1(转化生长因子β1)增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情况的存在。 影像学检查 1.脑电图正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。 2.EKG呈ST-T变化，心律失常和传导阻滞少见。 3.胸片可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。

诊断鉴别

诊断 1.诊断标准和依据：张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下，主要诊断依据： (1)微血管病性溶血性贫血 ： ①贫血多为正细胞正色素性中，重度贫血 。 ②微血管病性溶血。 A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性 ，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿 症与含铁血黄素尿症。 B.血片中破碎红细胞>2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。 E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。 F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)，血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。 (2)血小板减少与出血倾向 ： ①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 ②皮肤和(或)其他部位出血。 ③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 ④血小板寿命缩短 。 (3)神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志异常，语言，感觉与运动障碍，抽搐 ，木僵 ，阳性病理反射等，且常有一过性，反复性，多样性与多变性特征。 以上3项同时存在称为三联征 。 (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞，白细胞与管型，血尿素氮，肌酐升高等，严重者可见肾病综合征 或肾功能衰竭。 (5)发热：多为低，中度。 2.辅助诊断根据：组织病理学检查可作为诊断TTP的辅助条件，取材部位包括皮肤，牙龈，骨髓，淋巴结，肌肉，肾，脾，肺等，异常表现为小动脉，毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓，PAS染色阳性 ，此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”物质沉积，小动脉周围纤维化，栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润 或炎性反应，分型有以下几种。 (1)根据病程分型： ①急性：起病快，治愈后至少6个月内不复发。 ②慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。 ③复发性：治愈后6个月内复发者，在1个月内复发为近期复发，1个月后复发为晚期复发。 慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。 (2)根据病因分型： ①特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。 ②继发性：有特定病因可寻，如妊娠，感染，癌症，药物等。 3.诊断评析 (1)典型的TTP具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血，血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断TTP，甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。 (2)TTP缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断，在临床表现中，神经精神异常 最具诊断意义，但其表现多样，且可为一过性，需仔细了解，在病程中神经精神异常可反复发作，且每次发作的表现不尽相同，需注意，在各种实验方法中，临床医 师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查，但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值，相比之下，组织病 理学检查发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓虽然具有较大的诊断意义，但此方法费时，有创伤 ， 而且并不一定能得到阳性结果，临床上难以广泛应用，近年来的研究发现，TTP的发病可能与vWF裂解酶(vwF-CP)的缺乏有关，vWF-CP的作用是 降解vWF大分子多聚体，该酶缺乏时血浆中vWF大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓，如能测定vWF-CP的活性，则有助于疑难 TTP的诊断，并可用于监测疾病的复发。 (3)诊断TTP时：应注意查找各种诱发因素，如感染，药物，免疫功能异常等，随着各类新药的不断问世，药物诱发TTP的报道逐渐增多，而且有些理论上可以用来治疗TTP的药物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被证实可诱发TTP，应格外予以警惕。 (4)以往曾认为TTP与溶血尿毒症综合征(HUS)是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，两者具有相同的病因，病理表现和临床特征，只是临床表 现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，而一般不出现发热和神经精神异常，因此，目前多数学者认为应视两者为同一疾病，统称为 TTP-HUS，近来又有学者发现vWF-CP缺乏在TTP患者中较为多见，而在HUS患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不同，并认为可依此鉴 别两者，此观点尚待认可。 (5)国内文献上有时会见到“DIC合并TTP”的称法：实为不妥，DIC可出现TTP的所有临床表现，已包含了几乎所有TTP的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般不存在两者并存的问题。 鉴别诊断 1.弥散性血管内凝血 (DIC)：该病患者没有严重的溶血性贫血 和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血，血小板减少，凝血因子减少，继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白C测定明显降低，组织因子抗原明显增高，TTP血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白C测定正常，FDP不增高或轻度增高，3P阴性，组织因子抗原轻度下降，治疗后1个月不明显升高，而其抑制物(TFPI)明显升高，但有时TTP和DIC的鉴别较困难。 2.Evans综合征：自身免疫性溶血性贫血 伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害的表现，Coombs试验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症 状。 3.系统性红斑 狼疮(SLE)：有关节症状，肾损害，神经症状，并有溶血性贫血，皮肤损害，LE细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。 4.溶血尿毒症 综合征(HUS)：目前倾向于TTP和HUS是同一疾病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病(TMA)，HUS的病变以肾脏损害为主，大多数为4岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭 的表现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状。