新生儿肝炎综合征 （三B征，hepatitis syndrome of newborn） 疾病

典型症状

肝脾肿大 肝功能衰竭 腹壁静脉怒张 毒血症 胆汁淤滞 硬化 遗传性果糖不耐受 厌食 无尿 维生素缺乏

• 建议就诊科室：

  内科 消化内科 中医学 中医感染内科 中医肝病科 感染中心 肝病科

• 易感人群：

  新生儿

• 传染方式：

  母婴传播

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肝、胆、胰、脾的MRI检查 肝、胆、脾CT检查 直接胆红素 弓形虫抗体 尿液细菌培养 丙氨酸 腹腔镜 浊度 剖腹探查 造影检查 肝功能检查

重点检查项目

体检 肝脾肿大，尿色较深，大便由黄转淡黄，亦可能发白。 实验室检查 1.血，尿胆红素：总胆红素一般低于171μmol/L(10mg/dl)，结合胆红素与未结合胆红素均增高，以前者为主，絮状浊度 试验早期变化不明显，尿胆元阳性，尿胆红素根据胆管阻塞程度可呈阳性或阴性反应。 2.酶学改变：谷丙转氨酶(ALT)升高程度不一，低者可仅略高出正常值，高者可>200U，多数临床好转后，ALT下降，部分病儿则临床好转而ALT反比原来升高，然后再下降。 3.甲胎球蛋白测定：正常新生儿甲胎蛋白阳性，约至生后1个月时转阴，如用定量法，则仍在正常值以上，新生儿肝炎患婴则满月甲胎蛋白仍阳性(可能为新生肝细胞的作用)，且可持续达5～6个月之久，如用定量法动态观察之，则可见其随着病情的好转而下降，若甲胎蛋白不下降，临床症状缓解，可能为肝脏严重损害到不能再生的程度，示病情严重。 4.病原学检测：对患儿胎粪，外耳道 ，结膜，鼻咽或羊水取标本涂片 ，革兰染色找细菌，血液乙型肝炎病毒标志，CMV，单纯疱疹，风疹，弓形虫抗体 (IgG和IgM)及2周后血清对比，其他如尿液细菌培养 ，CMV培养，母亲“TORCH”抗体检查等。 辅助检查 肝胆超声影像，胆道闪烁扫描，十二指肠液颜色分析及核素计数，对有淡黄色或土色粪便的患儿与胆道闪烁扫描同步进行。

诊断鉴别

诊断 新生儿肝炎综合征的诊断较为困难，只能根据病史与体征，从常见病中逐个予以排除，凡出生后2个月内，以黄疸发病，表现为肝内胆汁淤积性肝炎;大便颜 色灰白，尿色深黄，持续1个月以上，而且原因不明者即可诊断为狭义的新生儿肝炎综合征，对于新生儿肝炎，病因明确后，则可进行相应的命名，如新生儿巨细胞 病毒肝炎，新生儿乙型肝炎等。 半乳糖血症 性肝损伤在新生儿期即可发生，但由于易被其他临床症状所掩盖而延误诊断，故于新生儿期发现原因不明的肝损伤时，便应考虑到本病，若用富含果糖的食物喂养婴儿后出现肝损伤，应考虑到遗传性果糖不耐受 症。 实验室检查：新生儿甲胎蛋白满月后应该转阴而患者可持续增高，这提示肝细胞有破坏，再生增加，通常在转氨酶高峰后1周左右达到高峰，血清碱性磷酸酶正常。 鉴别诊断 病因鉴别诊断中尤其重要的是，必须尽早鉴别肝炎与肝外胆管闭锁，肝外胆管闭锁(extrahepatic biliary atresia，EHBA)属先天性发育异常，表现为进行性胆管梗阻的症状，直接胆红素 ，胆固醇，γ谷氨酰氨基转移酶等增高，确诊还需要进行核素扫描，腹腔镜及肝活检等，因肝炎及EHBA处理原则相差悬殊，前者以内科护肝为主，而后者须争取在3个月内行手术治疗。 新生儿肝炎综合征与胆管闭锁的鉴别比较困难，大量的研究证明，对二者的鉴别应从以下几个方面进行。 1.黄疸 出现的时间：生理性黄疸过后，黄疸持续加深，闭锁可能性较大;如生理黄疸明确消退又复发黄疸，则肝炎的可能性较大。 2.大便色泽：生后即发白，出生以来从未见过黄色大便，考虑闭锁或胎内肝炎;明确有过黄色大便者以肝炎的可能性大，但确有胆管闭锁患儿在出生后初期有过黄色大便。 3.出生体重：胎内肝炎者出生体重偏低，亦可以为小样儿，生后食欲也较差，胆管闭锁患儿胎内生长正常，生后初期食欲较好。 4.胆红素变化：病程早期直接胆红素增高，动态观察亦持续增高，迁延一段时期后出现双相，此种规律表示闭锁可能，病程早期双相或患儿日龄尚小，但总胆红素很高，动态观察波动较大，可多考虑肝炎。 5.谷丙氨基转移酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，现经WHO命名为“丙氨酸 氨基转移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高：病程早期即较高者，提示肝炎;病程长而ALT升高者，仅提示肝细胞有破坏，无鉴别价值。 6.甲胎蛋白(AFP)升高：甲胎蛋白为新生肝细胞所制造，理论上肝炎的AFP阳性，闭锁阴性，有人认为病儿在出生1～4个月时，AFP>35µg/ml提示肝炎，闭锁则<10µg/ml，但部分病例有交叉现象，故实际价值不大。 7.131I玫瑰红排泄试验：静脉注射131I标记的玫瑰红，它大部分经胆管入肠，小部分经肾排出，故连续3天大便内若131I量<5%，考虑胆管阻塞，此值越低，闭锁可能性越大;若>5%则多考虑肝炎，但实际上二者也存在着交叉现象，并且在实际操作中，大便中绝对不能混入小便，女婴很难做到。 8.99mTc(锝)核素检查：用99mTc标记各种亚氨基乙酸(IDA)衍生物肝胆闪烁显像对于肝外胆管闭锁具有特异性价值，对鉴别胆管闭锁与新生儿肝炎的诊断符合率可高达85.7%，其敏感性比131I玫瑰红排泄试验高，99mTc-IDA显像剂具有迅速通过肝脏，胆汁中浓度高，在高胆红素水平胆管系统中仍可显像，同时可取得胆管功能状态的动力学和形态学两方面的资料等优点，其肝细胞清除指数(HCI)均在2级以上，95%患儿肠道出现放射性，肝胆通过时间多数延至2～8h，其中99mTc标记的对位异丙基IDA和邻位异丙基IDA最适宜新生儿应用。 9.胆管造影：无论口服或静脉造影，正常婴儿不显影，可能与肝脏浓缩能力不佳有关，故国外均采取剖腹胆囊造影术，即在剖腹探查 时，先寻找胆囊，再从胆囊注入造影剂摄片，观察肝外胆管情况。 10.肝活检：肝穿活检有一定的鉴别价值，但有部分病例呈非典 型改变，故不能以单一的肝活检资料为确诊依据(表1)。 11.给苯巴比妥或考来烯胺后血清胆酸动态观察：有报道苯巴比妥能使部分有肝内胆汁淤积病婴儿的血清胆盐和胆红素浓度降低;考来烯胺在肠道内与鹅胆酸结合，原发性肝细胞病变患儿给此药后其血清胆酸盐与鹅胆酸比例增加，胆管闭锁患儿均无上述效应。 12.十二指肠液的观察：其方法是给高结合胆红素患儿插一不透光的导管(No 8 France)，在透视下插到十二指肠第2，3段即可，然后在第1个24h内不进食，给2ml白开水，用30～60min时间滴入导管中，以保证导管能从十二指肠持续引流，每2h集中1管，肉眼观察6管(即12h)，如无胆红素，给受检患儿葡萄糖电解质液60ml，每2小时1次，共给6次，继续收集十二指肠液作观察，检查当天给静脉补液，如果发现十二指肠无胆汁，转外科做手术胆管造影，肝活检，肝门-肠吻合术，如发现十二指肠液有胆汁，则在排除代谢缺陷疾病后经皮做肝穿刺，有学者发现典型的肝炎患儿，其十二指肠液先是白色黏液，分泌4～8h，然后变黄，约2h，接着再变成无色素液约数小时，以后又有胆色素排出。 13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X)：胆管闭锁患婴，即使日龄很小，LP-X即已呈阳性，但肝炎患儿却随日龄增长，出现阳性率增加的趋向，但也有交叉重叠现象， 14.激素治疗试验 用泼尼松观察3～6周，绝大多数肝炎患儿在3周可见大便转黄，黄疸消退，少数肝炎需用药6周有效，如6周无效，可考虑剖腹探查，但往往因超过3个月已有肝硬化 而不能手术。 15.剖腹探查：出生后2个月仍不能排除先天性胆管闭锁的个别病例，则有必要考虑剖腹进行胆管造影检查总之，两者的鉴别比较困难，其表现常有交叉且缺乏特异性，综合其鉴别要点(表2)。