心房内折返性心动过速 （IART，期前收缩型房性心动过速，阵发性房性心动过速） 疾病

典型症状

传导阻滞 房内传导阻滞 心动过速 心悸 胸闷

• 建议就诊科室：

  内科 心血管内科

• 易感人群：

  无特殊人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持治疗 介入治疗

常见问诊内容

乳酸脱氢酶(LDH 抗链球菌溶血素“O”试验 尿常规 肌酸激酶 胸部平片 多普勒超声心动图 脾脏超声检查 心电图 红细胞沉降率(ESR) 血常规 血氧饱和度(SaO2) 便常规 肝脏超声检查

重点检查项目

1.心电图特点： (1)典型心电图特点： ①3个或3个以上的连续而频速的P′波(房性期前收缩)多出现在QRS波之前，R-P′/P′-R>1，P′波在QRS波后少见，P′波形态与窦性P波不同，P′-R间期直接受心动过速的频率的影响。 ②频率100～150次/min，个别可大于160次/min，P′-P′间期规则，大多为阵发性，即突发突止。 ③QRS形态正常，时限≤0.10s，R-R间期相等。 ④可由适时的房性期前收缩诱发或终止发作。 ⑤发作时第1个异位P′波是提前发生的：在每次阵发性发作时联律间期相等(P-P′间期)。 ⑥刺激迷走神经的方法：如颈动脉窦按压(CSM)不能终止心动过速，但可诱发IART。 ⑦可合并房室传导阻滞，使心室率慢于心房率，但心动过速不终止。 (2)对典型心电图的详细描述： ①心动过速时的P′波形态与发作间歇期所见到的房性期前收缩的P′波一般是一致的，异位起搏点常位于心房上部，激动自上而下进行除极，在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联P′波直立，但是P′波形态也可不一致，可随房内折返传出部位改变而变化，心房除极顺序也可因人而异，若异位起搏点源于心房的不同部位，P′波形态亦各异，例如起源左心房的IART，aVL导联的P′波为负向或为等电;起源上腔静脉的IART，aVL导联也为负向，但其Ⅰ导联P′波为正;Koch三角IART，aVL，Ⅰ导联P′波均为正向，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联P′波均为负向(个别Ⅱ导联呈负正双向)，此外，P′波的形态和电轴还取决于折返环的位置，例如右心房性IART显示从右向左的横面电轴(P′V1负向，P′V5正向);左心房性IART显示从左向右的横面电轴(P′V1正向，P′V5负向);额面电轴从上而下者(P′Ⅱ，P′Ⅲ，P′aVF正向)，提示起源于心房上部;额面电轴从下而上者(P′Ⅱ，P′Ⅲ，P′aVF负向)则提示起源于心房下部。 ②IART作时心房率也可为160～200次/min。 ③IART大多呈阵发性，也有呈慢性持续性过程，但很少见，心动过速发作间隔时间不定，可间隔几秒，几小时，数天，数周甚至数年发作一次。 ④房性心动过速时，窦房结也同时被除极而暂时失去自身起搏功能，故于心动过速终止后往往有一个间歇，直至窦房结的起搏功能重新恢复为止，这段间歇称之为超速抑制时间，时间越长则表明窦房结抑制越明显或窦房结本身功能减退。 ⑤诱发IART的房性期前收缩无P′-R间期延长，P′波固定在QRS波之前，但可因心率变化而略有差异，R-P′>1/2R-R。 ⑥由于IART仅局限在心房内发生，因此P′-R间期延长，房室传导阻滞等的发生不影响IART的持续。 ⑦心房率过快时可伴有房室传导阻滞，在IART中常伴有一度房室传导阻滞，这是由心率快速时，房室传导组织尚处于功能性不应期所致，当心房率>200次/min时，常显示2∶1房室传导阻滞，这系一种生理性保护机制，使心室率不至于过快，如心房率<200次/min者并发二度房室传导阻滞则提示房室结有病变，心房率通常在小于200次/min时，多呈1∶1的正常传导。 ⑧IART的QRS波形态与窦性心律的QRS波形态相似，当窦性心律时QRS波表现为心肌梗死图形，束支阻滞等时，IART的QRS波也发生同样变化。 ⑨IART时可伴有室内差异性传导，原因是P′波传至束支时，一侧束支已恢复传导功能，而另一侧束支尚未脱离不应期，则可发生房性心动过速伴右束支阻滞型室内差异性传导，最常见，而伴左束支阻滞型室内差异性传导很少见。 ⑩IART时可伴有继发性ST-T改变，心动过速时由于心室舒张期缩短，冠状动脉灌注减少，引起暂时性心肌缺血，导致ST段压低，T波倒置，如果原有冠状动脉病变者则更易发生，这种ST-T的改变标志着冠状动脉供血不足，有时即使心动过速终止后，ST-T改变仍可持续数小时或数天，此称“心动过速后综合征”，它与运动试验一样具有重要意义。 ⑪病态窦房结综合征常可合并IART，此称慢-快综合征。 颈动脉按压对IART的影响不一，25%可终止，它们都是右心房的折返，心动过速终止前心率常先减慢，颈动脉窦按压还可导致延缓和阻滞，但这些与心动过速是否终止无关。 如果未能记录到IART发作开始及终止时的心电图，则很难与自律性房性心动过速鉴别。 2.电生理检查特点：房内折返性心动过速的电生理诊断标准： (1)心房期前收缩刺激在心房相对不应期中形成心房内传导延迟而诱发。 (2)A(P′)波的传导顺序与窦性心搏不同。 (3)A～H间期长短与IART的频率有关，A-H间期短，折返的速度频率快，但其间期相对性递增，随频率加速而延长。 (4)伴有房室传导阻滞或希-浦阻滞与束支阻滞时，不影响IART的发作与持续。 (5)应用心房内膜标测术及心房起搏术，可判定折返环路的部位，激动传导方向与顺序。 (6)刺激迷走神经可诱发IART，但不终止发作，有报告，对个别患者也可终止发作。

诊断鉴别

诊断 1.适时的房性期前收缩可诱发及终止发作。 2.频率通常为100～150次/min，部分可>160次/min 。 3.P′波多出现在QRS波之前，呈突发，突止。 4.刺激迷走神经的方法(如颈动脉窦按压，大多不能终止心动过速)。 5.可合并房室传导阻滞 使心室率慢于心房率，但心动过速不终止。 鉴别诊断 1.与房室结折返性心动过速 的鉴别：慢-快型房室结折返性心动过速的逆行P-波多在QRS后，R--P间期<P-R-间期，R-P-间期<70ms。也有些P-波埋藏在QRS中或在其前。快慢型房室结折返性心动过速时，P-波在QRS后、下一个QRS前，P-R间期<R-P间期。如能记录到房性心动过速的起止则有利于两者的鉴别。 2.与前传型房室折返性心动过速 的鉴别：在正常情况下房室结不应期约为300ms,个别可<240ms，所以房内折返性心动过速时,房室结最大可耐受的心房率约为200次/min，因此当心室率>200次/min，应疑有旁道存在，当>240次/min时，则可能性更大，故当心室率>200次/min，P波在QRS波之后，Ⅰ导联P_波倒置时，则应考虑为房室折返性心动过速。 3.与心房扑动 的鉴别 心房扑动的特点是： ①心房率220～350次/min; ②激动起源常见于心房尾部，激动顺序常由尾部向头部传导; ③等电位消失; ④刺激迷走神经对心房扑动无效; ⑤多见于老年人; ⑥多具有器质性心脏病; ⑦心室率相对较慢。 4.与自律性房性心动过速 的鉴别：如果未能记录到IART发作开始及终止时的心电图，则很难与自律性房性心动过速(AAT)鉴别，两者最主要的鉴别点是房性期前收缩 能诱发和终止IART而对AAT无此作用，可用动态心电图长时间地记录，如能记录到期前收缩型阵发性房性心动过速的开始与终止则可定为IART。