矽肺 （矽肺病，硅肺，硅肺病） 疾病

典型症状

盗汗 肺纹理增多 肺纤维化 呼气音延长 呼吸困难 呼吸音减弱 咳嗽 咳痰 咯血 啰音

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科 职业病科 职业病科

• 易感人群：

  无特定人群

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

肺容积 气体分布 尿常规 胸部平片 胸部CT检查 肺功能检查

重点检查项目

矽肺患者血，尿常规 检查多在正常范围，晚期矽肺血沉可增快，血矽，尿矽测定波动范围较大，矽肺患者血清白蛋白减少，球蛋白增高，以α球蛋白和γ球蛋白增高为多见。 近年来，支气管肺泡灌洗作为诊断治疗尘肺的一种方法已在临床上获得推广和应用，通过对支气管肺泡灌洗液(BALF)进行细胞成分，生化免疫以及病因学特征的检测，对尘肺的辅助诊断和鉴别诊断也具有重要价值，正常不吸烟者BALF中细胞总数(5～10)×106，其中巨噬细胞(AM)占95%左右，淋巴细胞<5%，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞<1%，急性矽肺患者BALF中淋巴细胞可增高达40%～60%，PaCO2多无异常，但当出现严重阻塞或限制性通气功能障碍时，则PaO2降低，甚至在休息状态下也有明显下降，出现低氧血症。 1.肺功能检查 矽肺患者X线表现和肺功能损害之间无明显相关关系，无合并症的早期矽肺患者肺功能多无明显改变，甚至X线胸片上出现严重的病变时，患者的肺功能减退也可不明显。 (1)矽肺患者肺功能改变以肺容积 改变为明显，多以限制性通气功能障碍为主，肺活量 (VC)降低。 (2)矽肺患者用力肺活量(FVC)降低。 (3)矽肺患者肺总量(TLC)降低。 (4)矽肺患者残气量(RV)降低。 (5)1s用力呼气容积 (FEV1)的降低程度和FVC平行。 (6)FEV1/FVC(%)可在正常范围，重度吸烟者以及合并肺气肿者可出现阻塞性通气功能障碍或混合性通气障碍。 矽肺由于肺泡及间质的广泛纤维化，毛细血管闭塞，血流量减少，肺气肿形成，气体分布 不均，弥散面积减少，致使弥散功能也常减退，尤以团块形成者显著，血pH多无异常。 2.X线表现 胸部X线是诊断矽肺的主要依据，主要表现为结节阴影，网状阴影和(或)大片融合病灶，其次为肺门改变，肺纹理改变和胸膜改变等。 (1)典型的结节阴影：矽肺在X线片上最早的表现为出现圆形或类圆形阴影，常称为结节，结节可散在分布，或数个簇状结节聚集形成重叠影，大小相似，形态一致，密度比较接近，直径一般为1～3 mm，多分布在两肺中下野外带，以右侧为多，也可在两上肺野首先见到。 接触粉尘量和粉尘中游离二氧化硅含量与矽肺结节阴影的表现有关，粉尘浓度大往往形成高密度典型矽结节圆形或类圆形阴影，一旦出现进展很快，表现为结节阴影增大，密度增高，邻近的结节聚集成簇，相互靠拢并发展成团块状阴影，粉尘中游离二氧化硅含量中等者，结节阴影比较细小，密集，最终也可形成大块阴影，但速度不如前者迅速。 (2)晚期矽结节：病灶融合成团块状大阴影，边缘清楚，伴条索阴影与肺门或胸膜相连，团块周围有肺气肿或肺大泡，主要是由矽结节的纤维增生所致，初期结节在肺内局部聚集，逐渐融合成团块状，中部密度较深，边缘较淡，随病变发展，密度逐渐均匀，轮廓渐清晰，密度增高呈大块状阴影，融合团块可呈单个或多个，多见于两侧肺上野外带，往往呈八字形或翼状或香肠状，团块也可不对称或仅在某一叶出现。 (3)团块收缩造成气管纵隔移位，变形，扭曲，心脏被牵拉移位，肺门往上移致使增粗的肺纹呈“垂柳状”，团块阴影与肺门间有条索状阴影相连，膈胸膜因粘连收缩呈现天幕状阴影，大团块由于缺血发生坏死可形成空洞，单纯矽肺的团块出现空洞者较少，往往是并发有肺结核干酪样坏死而形成空洞。 (4)肺门淋巴结肿大，表现为肺门阴影增大，密度增高，边缘模糊不清，特征性表现为淋巴结钙化，在淋巴结边缘形成一层很薄而很致密的“蛋壳样”环状钙化阴影，有的可成堆出现，数组淋巴结可融合呈“桑葚状”，为矽肺特征影像，钙化程度与矽肺的严重程度或肺结核存在与否无关，甚至在无明显矽肺征象或无晚期矽肺存在下出现，虽不是矽肺所特有的一个特征，但淋巴结蛋壳样钙化往往提示有矽肺或有游离二氧化硅接触史。 (5)肺间质纤维化型，粉尘中游离二氧化硅含量低者，结节状阴影较稀少，呈现不规则致密线条状阴影，这类阴影增多时，使肺野朦胧不清或呈“毛玻璃样”。 (6)矽肺晚期胸片上还可见到胸膜肥厚及粘连，肋间隙变窄，肋膈角消失及纵隔心包粘连等征象。 3.胸部CT对小圆形阴影和融合阴影的识别超过普通胸部X线片，高分辨率CT (HRCT)能使诊断提高10%。

诊断鉴别

诊断应依据： ①粉尘接触史，包括原料和成品中游离二氧化硅含量，生产环境中粉尘浓度，粉尘颗粒大小，生产操作方法和防护措施(包括个人防护); ②患者详细职业史和过去健康情况; ③临床症状，体征和X线检查; ④同工种工人既往和目前发病情况。 (一)X线检查：目前矽肺诊断，除上述依据外，主要根据X线胸片表现，我国于1986年12月公布了《尘肺诊断标准及处理原则》，其中尘肺X线诊断标准，适用于国家法定的各种尘肺，其具体标准如下： 1、无尘肺(代号0) (1)0无尘肺的X线表现。 (2)0+X线表现尚不够诊断为"I"者。 2、一期尘肺(代号I) (1)I有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm;或有密集度1级的不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。 (2)I+小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为"Ⅱ"者。 3、二期尘肺(代号Ⅱ) (1)Ⅱ有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区;或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。 (2)Ⅱ+有密集度为3级的小阴影，其分布范围超过四个肺区;或有大阴影尚不够为"Ⅲ"者。 4、三期尘肺(代号Ⅲ) Ⅲ有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。 Ⅲ+单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。 在使用上述标准时，应根据下列各种概念： (1)肺区划分法：将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线将每侧肺野分为上，中，下三区。 (2)小阴影：是指直径或宽度不超过1cm的阴影，它可分为两型： ①类圆形(R)，形态呈圆形或近乎圆形，其边缘整齐或不整齐; ②不规则形(IR)，指一群粗细，长短，形态不一的致密阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章地交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状，两型小阴 影均可按其大小或粗细分别称为p(直径约1.5mm以下)，q(直径约1.5～3mm)，r(直径3～10mm);不规则形者分别称为s(宽度约 1.5mm以下)，t(宽度约1.5～3mm)，u(宽度约3～10mm)。 (3)小阴影密集度：是指一定范围内小阴影的数量，它可分为3级： 类圆形小阴影密集度： 1级 肯定的，一定量的类圆形小阴影，肺纹理清晰可见(如为p，即直径2cm范围内约有10个上下)。 2级 多量的类圆形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。 3级 很多量的类圆形小阴影，肺纹理部分或全部消失。 不规则形小阴影密集度： 1级 相当量的不规则形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。 2级 多量的不规则形小阴影，肺纹理通常部分消失。 3级 很多量的不规则小阴影，肺纹理通常全部消失。 密集度与范围判定方法 要对各个肺区出现的全部小阴影的密集状况进行综合判定： 1.判定肺区要求小阴影占该区面积的三分之二; 2.分布范围即出现有小阴影的肺区数; 3.以大多数肺区内密集度为主要判定依据; 4.以分布范围不少于两个肺区的较高级别密集度为主要判定依据。 (4)大阴影：指最长径1cm以上的阴影，不够定为"Ⅲ"的大阴影是指： ①小阴影聚集，尚未形成均匀致密的块状影; ②块影未达到2cm×1cm者; ③出现"斑片条"或"发白区"。 (5)胸膜改变(包括增厚，粘连，钙化 )，尘肺合并症或其他疾病(如类风湿尘肺)，则均有相应代号记录。 (6)关于各期(+)为了有利于病情的动态观察，在各期内分别增加0+，Ⅰ+，Ⅱ+，Ⅲ+，并非独立分期。 对于矽肺来说，接触含矽量高和浓度大的粉尘时，往往以圆形和类圆形阴影为主，最早出现在两肺中下野的内中带，并逐渐向上扩展;也有首先出现在两上肺 的，在含矽量低或吸入混合性尘的情况下，多以类圆形阴影为主(即所谓网状阴影)，矽肺的大阴影是局部阴影增多，密集，最后融合，常见于两肺上野外带，轮廓 清楚，两肺对称呈"翼状"或八字形，融合块向内向上收缩，使肺门牵拉移位，肺门阴影常增大，增密，有时出现淋巴结"蛋壳样钙化"，是淋巴结包膜下钙质沉着 所致，肺纹理增多 ，增粗。 (二)实验室检查：矽肺一般常规检查无特殊意义，血清蛋白己糖，氨基己糖，粘蛋白，免疫球蛋白，铜蓝蛋白以及尿羟脯氨酸等常有增高趋势，但大多为非特异性，正常范围波动又大，其临床价值不大。 (三)肺功能测定：因肺组织代偿功能很强，早期患者肺功能损害不明显，随肺纤维组织增多，弹性减退，肺活量减低，随病情进展，一秒钟用力呼气容积及最大通气量也减少，残气量 及其占肺总量比值增加，肺气肿越严重，这些改变也越明显，且引起弥散功能障碍，静息时动脉血氧分压可有不同程度降低，肺功能测定在诊断上意义不大，但可作 为矽肺患者劳动能力鉴定的依据。 鉴别诊断 需与矽肺结节影相鉴别的疾病有以下几种：急性粟粒性肺结核 ，肺含铁血黄素沉着症，细支气管肺泡癌，结节病 ，肺泡微结石症 及结缔组织病等。 矽肺的块状病变需与肺结核球，肺癌 肿块等相鉴别。 1.急性粟粒性肺结核 无职业接触史，儿童多见，是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎 和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好，而矽肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。 2.含铁血黄素沉着症 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄 者，有左心衰竭病史，无职业史，以反复发作咯血 ，气短和不明原因的缺血性贫血 为特点，有杵状指(趾)，脾大 等体征，胸片可见大小不一的，分布不均匀，一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化，痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。 3.结节病 为原因不明，非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病，可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结，早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状，点状或絮状阴影，Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失，纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩，膈肌升高，肺门上提等，结节病的诊断主要依据胸片，胸CT改变，组织学活检及Kvein试验阳性，患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。 4.肺泡微结石症 往往有家族史，多无粉尘接触史，X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。 5.细支气管肺泡癌 常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。