小儿炎症性肠病 （小儿炎性肠病） 疾病

典型症状

便血 乏力 腹痛 腹泻 高热 里急后重 贫血 神经性厌食 水样便 体重减轻

• 建议就诊科室：

  小儿消化内科 儿科学

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 对症治疗 手术治疗

常见问诊内容

蛋白电泳 皮肤试验 纤维蛋白原 便常规 内镜检查 涂片 红细胞沉降率(ESR) C-反应蛋白检验（CRP） 血清免疫球蛋白测定 凝血酶原时间（PT） 肝功能检查 定量肝功能试验 血液电解质检查 血常规 尿常规

重点检查项目

炎症性肠病实验室检查的目的，在于： ①排除感染性结肠炎。 ②了解病情活动性，提示病情缓解或早期预报复发。 ③指导治疗方案的制定，评价疗效，预测转归。 ④了解溃疡性结肠炎对其他脏器功能的影响。 ⑤为本病与其他疾病的鉴别诊断提供客观依据，然而，在溃疡性结肠炎的确诊和病情的评估方面，实验室指标并没有特异性，只能作为本病综合分析的一部分。 1.血液学检查 (1)血红蛋白与血浆蛋白：轻型多正常或仅轻度下降，中，重型可有轻度或有中度下降，甚至有重度贫血与低蛋白水肿，Hb下降可归因于慢性炎性出血与蛋白丢失，铁及其他造血物质缺乏或吸收不良，尤其克罗恩病的回肠病变易致维生素及矿物质吸收障碍与慢性炎症有关的骨髓造血抑制等，另外，尽管患者肾功能正常，红细胞生成素 分泌不足在炎症性肠病贫血的形成中亦起着重要作用。 (2)白细胞计数：大多数患者正常，中，重型患者可有轻度升高，少数重症患者可高达30×109/L，有时以中性粒细胞增高为主，严重者可出现中性粒细胞核左移并有中毒颗粒，溃疡性结肠炎白细胞计数增多可能与炎症活动有关，全身应用糖皮质激素也可升高粒细胞，另外，治疗时应用免疫抑制剂，其淋巴细胞计数可能降低。 (3)血小板计数：溃疡性结肠炎和克罗恩病患者复发时，血小板计数可以升高，相对轻，中型溃疡性结肠炎，重型患者的血小板计数大于400×109/L 更常见，但本指标并未广泛应用于炎性肠病的诊断。 2.粪便检查 (1)粪便常规 检查：肉眼观以糊状黏液脓血便为最常见，重症者粪质极少，少数患者以血便为主，伴有少量黏液或无黏液，镜检可见大量红细胞，脓细胞，还可见嗜酸性粒细胞，急性发作期粪便涂片 中常见有大量多核的巨噬细胞。 (2)病原学检查：炎性肠病病原学检查目的在于排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，病原学检查的内容包括： ①细菌培养：应反复多次检查，若满足于临床诊断，须连续做3次以上，如选择科研病例，应连续6次以上。 ②溶组织阿米巴滋养体检查：取新鲜粪便，尤其是血性黏液便，反复多次检查(同细菌培养)。 ③粪便集卵：留取每次的全部粪便，做集卵和孵化，应连续多次进行(同细菌培养)，可排除慢性血吸虫病及其他寄生虫感染。 ④病毒学检查：本病急性发作时，应尽可能用电镜或免疫电镜在粪便中找病毒颗粒，或免疫学方法找病毒特异性抗原，以排除病毒机会性感染。 3.血沉(ESR)检查： 炎性肠病患者活动期ESR一般均见增高，ESR一般可反映病情活动性，国外报道，缓解期患者平均ESR为18mm/h，轻度活动者为43 mm/h，中度活动者62mm/h，重度活动者83mm/h。 ESR改变反映了本病活动期血清中某些蛋白质浓度的改变，当血清中某些蛋白质浓度，尤其是r-球蛋白，纤维蛋白原和Y-球蛋白，以及血细胞比容改变时，ESR会发生变化，由于与ESR有关的血清蛋白半衰期长，若临床症状很快改善，ESR往往在临床症状缓解后数天才下降，因此，ESR不能及时反映患者的病情变化。 4.血清急性期反应蛋白的监测：炎性肠病活动期，尤其是重症患者，可出现急性期反应，急性期反应即应激反应，是机体对各种感染或损伤，包括炎症性肠病的一种基本反应，其涉及许多免疫和炎症过程，以及许多器官的功能改变，这种反应常伴有某些在肝脏合成的血清蛋白质含量异常，如a1-酸性糖蛋白，C-反应蛋白，a1-抗胰蛋白酶 ，纤维蛋白原，a2-巨球蛋白和补体C3等，这些血清蛋白质称为急性期反应蛋白(acute phase response protein)或急性期蛋白(acute phase protein)，其血清含量的监测，对于了解病情活动和评价严重程度有一定价值。 C-反应蛋白(CRP)是一种非特异性急性期反应蛋白，它作为炎性肠病实验室指标的重要优势在于能对炎症发生和消退做出快速反应，其浓度可出现高达1000倍的变化，血清中CRP含量可反应病情活动性，病变范围和严重程度，Sharma等发现29例炎性肠病患者缓解期CRP<10µg/ml，而中度及重度患者其CRP含量明显高于正常(P<0.05，P<0.001);动态观察显示，随着病情的缓解，CRP含量逐渐下降直至正常，当CRP>40µg/ml，患者对内科治疗反应差，如治疗期间CRP>70µg/ml，常是重度或内科治疗失败,提示需手术切除病变肠管的患者，但CRP在炎性肠病的诊断价值不及克罗恩病时敏感。 CRP本身选择性地附着于细胞膜上，并与游离DNA结合，CRP在血液循环中的半衰期较短，只有l9h，因此，在炎症缓解后其血清含量很快回落，白细胞介素-1，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子a以及转移生长因子p等细胞因子，能促进肝细胞合成CRP。 5.免疫学检查： 炎性肠病患者，其体液免疫和细胞免疫功能有改变，因此，常被归类为自身免疫性疾病，本病的免疫学检查，有助于了解本病的发生机制和判断病情活动性，可作为本病诊断的辅助指标。 (1)体液免疫：溃疡性结肠炎活动期，血清中IgG,，IgA，IgM可升高，尤其是血清IgA升高反映了肠道黏膜免疫系统的恢复。 (2)细胞免疫：克罗恩病的病程经过中细胞免疫占主导作用，疾病活动期外周血中辅助性T细胞/抑制性T细胞(Th/Ts)比值增高，随着病情缓解，Th/Ts逐渐下降，动态监测Th/Ts比值的变化对估计克罗恩病患者的活动性及疗效颇有价值。 6.凝血功能检查： 溃疡性结肠炎活动期除了有血小板计数变化外，还可能有某些凝血因子的改变，在急性暴发型病例中，维生素K 缺乏可引起凝血酶原(第Ⅱ因子)降低以及第Ⅶ和第Ⅹ因子轻度至中度减少，以致凝血酶原时间(prothrombin time，PT)延长，在病变广泛者，可见因子Ⅴ，Ⅷ及血浆纤维蛋白原(第Ⅰ因子)增加，但溃结活动期局部血运是处于高凝状态，由于炎性刺激，血液中的血小板数量增多，黏附性增强，从而促使血小板聚集成团，血细胞黏附其上，在黏膜表面血管中形成牢固的血栓，这是临床上使用抗凝剂治疗的理论依据之一。 7.肝功能试验： 炎性肠病合并有肝脏损害时，血清谷丙转氨酶 ，碱性磷酸酶，胆红素及磺溴酞钠试验均可异常，尤其值得重视的是对溃疡性结肠炎患者蛋白质代谢的检测，在活动期，可有血清白蛋白(albumin，A)下降，球蛋白(globulin，G)增高，白蛋白与球蛋白的比值(A/G)降低;血清蛋白电泳 显示，白蛋白减少，a2和Y-球蛋白可增高，重症病例a2球蛋白增高,Y-球蛋白反可低下，溃疡性结肠炎活动期血清白蛋白降低，与肠道炎症处蛋白质丢失和营养不良有关，有作者指出，血清白蛋白含量与肠道蛋白质丢失量有良好的负相关;而球蛋白增高与急性期反应蛋白升高有关，溃疡性结肠炎的蛋白质代谢异常，在一定程度上反映了病情活动性，病变严重性，病变范围及病程经过。 8.电解质和酸碱平衡检查： 溃疡性结肠炎患者血电解质和酸碱平衡检查一般正常，腹泻严重者可有低血钾，低血钠和代谢性酸中毒，呕吐频繁者可有低血钾，低血氯，低血钠和代谢性碱中毒。 9.皮试： 植物血凝素皮肤试验 及结核菌素皮肤试验反应低下。 10.X线检查： 钡剂灌肠与钡餐是诊断IBD的重要手段之一，尤其气钡双重造影更能显示黏膜细小病变，提高诊断率。 (1)UC：早期表现可以正常或仅有黏膜皱襞粗大，肠管边缘模糊，严重病例黏膜呈毛刷状，锯齿状改变，可见溃疡，假息肉，结肠袋消失，肠管僵硬，缩短呈管状，肠腔狭窄。 (2)CD：早期可正常或仅有黏膜不规则增粗，紊乱，增厚，晚期典型病例可见溃疡，裂隙，瘘管，铺路石样网状改变，间断性肠段狭窄伴邻近肠管扩张或病变肠段间有正常肠段，呈跳跃式分布。 11.内镜检查 ：小儿纤维结肠镜 可以送达回盲部，可观察全结肠，确定病变部位，范围，程度，并多部位取组织活检，提高诊断率。 (1)UC：病变从直肠开始，呈弥漫性分布，黏膜充血水肿，粗糙呈颗粒状，脆性增高，易出血，溃疡大小不一，浅，有脓性或脓血性渗出物，慢性炎症表现为黏膜增生，假息肉，管腔狭窄，病变由结肠远端向近端连续性发展，或至全结肠。 (2)CD：黏膜充血水肿，不易出血，溃疡圆形，椭圆形或线形裂隙纵行分布，称“阿弗他溃疡”，或铺路石样改变，炎性息肉，肠腔狭窄，病变跳跃式分布，病变邻近组织正常，肛周有裂隙，瘘管。 12.组织病理学改变 (1)UC：所见随病变活动与缓解不同，活动期黏膜呈炎症性反应，隐窝变形，淋巴细胞，多核细胞，浆细胞 浸润到固有膜，杯状细胞减少，隐窝脓肿形成，脓肿破溃形成溃疡，缓解期见肠上皮增生，腺上皮萎缩。 (2)CD：节段性全壁炎症，主要组织学特征有两点：一是裂隙状溃疡可深达腹壁浆膜，二是非干酪样坏死性肉芽肿，内含多核巨细胞和上皮样细胞，数量少，散在分布，构成欠完整。

诊断鉴别

诊断 应结合临床表现，实验室检查，X线，内镜检查及组织学检查进行诊断。 根据典型症状，反复检查粪便排除病原体感染，且充分抗生素治疗无效者，应高度怀疑本病，可以结肠镜或X线检查所见作为依据，但必须结合临床与自身免疫疾病进行仔细鉴别后才能确诊。 本病的完整诊断应包括临床类型，严重程度，病变范围及病变分期。 鉴别诊断 由于UC缺乏特异性的诊断标准，CD又难以获得可确定诊断的病理组织学的结果——非干酪样肉芽肿，目前对于IBD的诊断还是比较困难的。 1.溃疡性结肠炎 的诊断和鉴别诊断： 溃疡性结肠炎为局限于结肠黏膜的慢性弥漫性炎症，从直肠开始向近段蔓延呈连续性，对称性分布，病变为炎症和溃疡。 临床表现以血性腹泻 为特点，发作与缓解交替，腹泻也可表现为黏液便，可伴腹痛 ，里急后重，呕吐，厌食，常有明显的生长迟缓，贫血 ，发热，低蛋白血症等全身表现以及关节炎，虹膜睫状体炎 ，肝脾肿大等胃肠道外表现。 结肠镜 检查和黏膜活体组织学检查是诊断的关键，病变从直肠开始，呈弥漫性分布，结肠镜下表现为;黏膜血管纹理模糊，紊乱，充血，水肿 ，易脆，出血，及脓性分泌物附着;病变明显处尚可见到弥漫的多数性糜烂，溃疡。慢性病变者可见结肠袋变浅，假息肉形成及黏膜桥形成，组织学上所见随病变活动与缓解而有不同，UC病变主要累及黏膜和黏膜下，黏膜固有肌层仅在暴发性UC时受累，活动期上皮和隐窝急性炎症细胞浸润，尤其上皮细胞中性粒细胞浸润，隐窝炎，隐窝脓肿 形成;慢性期有隐窝结构改变，早期隐窝上皮增生，后期隐窝大小形态不规则，极向不正常，腺体排列紊乱，扭曲分叉，黏液分泌减少，胞浆嗜碱性改变，固有膜慢性炎症细胞浸润，如发现炎症活动性与慢性化综合表现诊断价值更大。 溃疡性结肠炎与以下疾病相鉴别： (1)感染性肠炎：很多感染性肠炎如沙门菌，志贺菌，大肠埃希菌，耶尔森菌，阿米巴原虫和难辨梭状芽孢杆菌所致肠炎表现为急性起病的黏液脓血便，血便，结肠镜下所见及组织学改变，如黏膜血管纹理模糊，紊乱，充血，水肿，易脆，出血，糜烂，溃疡，急性或慢性炎症细胞浸润，与早期或不典型UC相似，因此，UC应与上述疾病相鉴别。 ①一般细菌性肠炎：UC与多数细菌性肠炎的主要区别在于症状持续时间，UC所致血便，黏液脓血便常常持续数周至数月不等，而细菌性肠炎的血性腹泻则较短，由沙门菌，志贺菌，弯曲菌感染 引起的肠炎虽然症状类似于UC，但血便一般在3～5天后即可得到缓解，耶尔森菌感染性肠炎症状持续14～17天，细菌性肠炎大便培养可阳性，UC与感染性肠炎另外一个重要区别在于病理改变，UC常有隐窝结构的改变，呈不规则扭曲和分叉状，数量减少，黏液分泌缺失及隐窝扩张。 ②难辨梭状芽孢杆菌性肠炎：亦称假膜性肠炎 ，腹泻可持续数周至数月，但该病患儿在发病前多有服用抗生素史，水样便多见，血便少见，大便中可有大小不等的假膜，结肠镜下可见肠壁上附有典型的圆形或椭圆形黄色假膜有助于与UC相鉴别，必要时作难辨梭状芽孢杆菌(CD)毒素测定。 ③溶组织阿米巴肠炎：症状持续数周至数月，大便呈暗红色果酱样，重者可为全血便，结肠镜下表现为灶性，出血性溃疡，中央开口下陷，呈烧瓶样，病灶之间黏膜正常，而UC呈弥漫性改变，有条件者应作阿米巴血清学试验。 (2)缺血性结肠炎 ：发病年龄大，多为老年人，结肠镜下主要表现为水肿，红斑 和溃疡形成，病变以结肠脾曲，降结肠和乙状结肠为主，直肠很少受累。 (3)放射性结肠炎：是盆腔或腹部放射治疗后发生的并发症，以累及直肠，乙状结肠多见，放射线对肠管的损伤作用，主要是抑制上皮细胞有丝分裂和引起黏膜下小动脉闭塞性炎症和静脉内膜炎导致肠壁缺血性改变，放疗后出现腹泻，多为黏液血便，结肠镜下可见受累肠段弥漫性充血水肿，并有红斑及颗粒样改变，易脆，糜烂，溃疡;晚期黏液苍白，黏膜下血管异常扩张，肠管狭窄，肠壁增厚，结肠病理改变为炎症细胞浸润和黏膜下小血管炎或毛细血管扩张。 2.Crohn病的诊断和鉴别诊断 (1)CD病：Crohn病(CD)是一种病因未明，可累及胃肠道各部位的慢性肉芽肿性炎症，以回肠末段极其邻近结肠最常受累，病变多呈节段性，非对称分布，直肠极少累及。 ①诊断：临床表现为慢性起病，反复腹痛，腹泻，可伴腹部肿块 ，肠瘘 和肛门病变，以及发热，贫血，体重下降，发育迟缓，关节炎，虹膜睫状体炎，肝病等全身合并症，综合临床表现，影像学，内镜及组织学检查，采用排除诊断法。 影像学检查对诊断很重要，小肠钡剂造影和(或)钡灌肠可见多发性，节段性炎症伴狭窄，鹅卵石样改变，裂隙状溃疡，瘘管或假息肉形成等，B超，CT，MRI显示肠壁增厚腹腔或盆腔脓肿 。 内镜下所见最早，最明显的是细小而边界清楚的黏液溃疡，称“阿弗他”溃疡，常呈多灶性分布，病灶之间被正常黏膜分隔，还可见节段性，非对称性的黏膜发炎，纵形溃疡，鹅卵石样改变，跳跃式分布的肠腔狭窄和肠壁僵硬等。 主要组织学特点有两点：一是炎症的穿壁性，在淋巴和小血管周围形成淋巴样集聚，这些淋巴积聚 改变可分布与肠壁的任何部位;二是非干酪样肉芽肿形成，数量少，散在分布，构成欠完整。 ②排除相关疾病：要排除急性阑尾炎 ，肠结 核，其他慢性感染性肠炎(如耶尔森菌肠炎)，肠道淋巴瘤 ，溃疡性结肠炎等疾病。 (2)与阑尾炎鉴别：回盲部的CD常常容易与急性阑尾炎混淆，阑尾炎常常急性起病，严重腹痛伴肌紧张，CD在发病前常有一段时间的腹泻史。 (3)与肠结核鉴别：肠结核与CD在临床表现和病理学方面极为相似，肠结核最常见的部位是回盲部，如果患儿同时有肺结核 ，那么肠结核的诊断不难，但肠结核可在无肺结核的情况下发生，如有生殖系结核或伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性增高，多考虑肠结核，肠结核的肠壁病变活体组织检查可有干酪样坏死，黏膜下层闭锁，如有肠瘘，肠壁或器官脓肿，肛门指肠周围病变，活动性便血 ，肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD，病理活体组织检查可见结节病 样肉芽肿，裂隙状溃疡，淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死，重要的是勿将肠结核误诊为CD，因为激素的应用会使肠结核恶化，鉴别有困难者建议先行抗结核治疗，有手术适应证者行手术探查，对切除的病变肠段除进行病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结做病理检查。 (4)与小肠淋巴瘤鉴别：小肠淋巴瘤的部分症状与CD也颇为相似，如发热，体重下降，腹泻，腹痛等，影像学检查有助于鉴别诊断，小肠淋巴瘤多为肠壁弥漫性受累伴肠壁块影，而CD的病变往往局限于回肠，表现为肠壁的溃疡形成和肠腔狭窄。 3.溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别诊断 两者的临床表现有所不同，UC以血便为主。而CD患儿少见血便，以慢性腹痛为主，有时在回盲部可触及一痛，质软的炎性肿块，CD常合并肠瘘。 两者的另一主要区别在于疾病的分布的部位，UC常由直肠开始，向近段延伸累及结肠某一部位而停止，病变呈连续性，往往仅累及结肠，而CD则可以累及全胃肠道的任何部位，其最常见的病变部位为回肠末段和近段结肠，病变呈节段性，病灶之间黏液正常。 内镜下表现和病理组织学检查，两者各有特点。