小儿严重急性呼吸综合征 疾病

典型症状

弛张热 发绀 乏力 肺实变 腹泻 干咳 呼吸困难 稽留热 急性呼吸窘迫综合征 咳嗽

• 建议就诊科室：

  呼吸内科 内科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

冷凝集试验 沙眼衣原体 类风湿因子 肌酸激酶 心电图 血常规 结核菌素试验（OT 尿常规 便常规 胸部平片 肝功能检查 肾功能检查 血液电解质检查 动脉血气分析 耳、鼻、咽拭子细菌培养

重点检查项目

儿童SARS的实验室检查资料收集和分析。 1.全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)检查 包括： (1)三大常规及结核菌素实验(血常规须在入院后连续3天动态检测)。 (2)正，侧位胸部X线片检查(早期1次/d，连续3～4次)。 (3)心电图检查，阳性结果定期复查。 (4)支原体抗体，衣原体抗体检测，有关细菌和病毒学检测。 (5)血沉，C反应蛋白，心肌酶，肝功能，肾功能，血电解质检测。 (6)对重症者进行血气分析。 2.临床常规进行的实验室检查 (1)血常规：应每1～2天1次，必要时1次/d，恢复期适当延长间隔时间，血常规的动态变化是本病的特点之一，是重要的诊断依据，典型病例其外周血白细胞在病情进展期呈进行性下降，常有淋巴细胞计数减少。 (2)咽拭子冠状病毒抗原测定及血冠状病毒抗原测定：建立RT-PCR检测冠状病毒抗原，其临床诊断价值有待更多临床实践验证，注意在发热早期，病毒血症期留标本，咽拭子病毒分离查呼吸道合胞病毒，A型流感病毒，B型流感病毒，肠道病毒，拉萨热病毒，汉坦病毒，腺病毒，咽拭子支原体PCR，抽血查支原体抗体(MP-IgM)，衣原体抗体(CP-IgM)对排除其他病原肺炎是必要的。 (3)痰细菌培养加药敏，血培养致病性球杆菌加药敏：有助于排除或诊断细菌感染。 (4)腹泻病人：加做大便冠状病毒，轮状病毒，腺病毒抗原测定。 (5)PPD皮试：有助于排除或诊断肺部结核感染。 (6)查血沉，C反应蛋白，冷凝集试验 ，发热超过1周者加做肥达试验，外斐试验，抗溶血素链球菌“O”，类风湿因子 (RF)，有助于鉴别诊断。 (7)免疫功能：查T细胞功能及免疫球蛋白水平有助于了解患儿免疫功能的变化。 (8)心，肝，肾功能相关检查：起病初期查脏器功能指标并定期复查，包括谷丙转氨酶，谷草转氨酶，碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶，总蛋白，白蛋白，球蛋白，白蛋白/球蛋白比值，总胆红素，间接胆红素 ，直接胆红素 ，葡萄糖，尿素 氮，尿酸 ，肌酐，肌酸激酶 同工酶(CK-MB)，乳酸脱氢酶，淀粉酶 。 (9)血气分析及电解质：有助于判断呼吸衰竭及电解质紊乱，注意留急性期及恢复期双份血清，备冠状病毒抗体检测。 1.正，侧位胸部X线片检查 定期检查胸部X片具有重要的诊断学意义，早期应1次/d，连续3～4次;以后每1～2天1次，恢复期适当延长间隔时间，特点： (1)单侧或双侧的局灶性非对称性浸润影，为斑片状，絮状或类圆形阴影，以肺下叶，肺门和肺野外带多见，应特别注意脊柱旁，心影后斑片状阴影。 (2)胸部X线片改变在病程早期即可出现，进展较一般肺炎为快，阴影范围迅速扩大或从单侧变为双侧。 (3)肺部阴影，胸腔积液，肺门淋巴结肿大在儿童SARS患儿中较少见。 2.心电图检查 应常规查EKG，SARS患儿有部分出现心脏损害，对有心脏损害者应进行床边动态心电监护。

诊断鉴别

诊断 中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童严重呼吸综合征诊断标准(试行)如下： 1.诊断条例 (1)流行病学史： ①与发病者有密切接触史或来自发病区域者;属群体发病者之一;有明确传染他人的证据者(密切接触者指2周内与SARS患者共同生活，学习，玩耍，或接触过SARS患者的呼吸道分泌物或体液者)。 ②发病前4周内曾到过或居住于SARS流行地区者。 (2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，偶有畏寒 ;常无上呼吸道卡他症状 ;有咳嗽，多为干咳，少痰;可有胸闷 ，气促，肺部听诊可闻干湿性啰音，严重者可出现呼吸窘迫，年长儿可诉头痛，关节和肌肉酸痛，乏力 等，可有腹泻 。 (3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不高，或降低;常有淋巴细胞计数减少;C反应蛋白<8mg/L。 (4)胸部X线检查：见辅助检查。 (5)抗生素药物治疗无明显效果。 (6)有条件的单位，可作SARS病毒抗体和(或)RT-PCR检测，以助诊断。 2.SARS诊断标准 (1)临床确立诊断标准：患儿符合以下2条中的1条可确立诊断： ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)，加上第6有助于最终确立诊断。 (2)临床疑似诊断标准：患儿符合以下3条中的1条可诊断疑似病例： ①诊断条例1.(1)+(2)+(3)。 ②诊断条例1.(1)②+(2)+(3)。 ③诊断条例1.(2)+(3)+(4)。 (3)医学观察病例确定标准：符合诊断条例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留观。 3.重症SARS诊断标准 符合下列任何一项条件者可作出诊断： (1)呼吸困难 ，发绀 。 (2)低氧血症 ，吸氧3～5L/min条件下，动脉血氧分压<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<0.93;或已可以诊断为急性肺损伤(AL1)，氧合指数≤300，或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)≤200。 (3)肺部有多叶病变或X线胸片显示24～48h病灶面积进展>50%者。 (4)有休克 表现者。 (5)有多器官功能障碍综合征(MODS)表现者。 (6)有严重基础疾病者。 鉴别诊断 临床上要注意排除其他病毒性肺炎 ，支原体，衣原体，细菌性，真菌性肺炎。肺结核 ，流行性出血热 ，肺嗜酸性粒细胞浸润症 等。临床表现类似的呼吸系统疾患，有条件的单位应及时作相关病原学检查，对临床疑似病例，应连续3天动态观察外周血相和胸部正，侧位X线片，儿童SARS应与以下的呼吸道感染疾病鉴别： 1.上呼吸道感染(感冒 ，扁桃体炎，咽炎，喉炎等) ：上呼吸道感染一般有喷嚏，流涕，鼻塞，咽喉疼痛，扁桃体肿大，声音嘶哑等，也可以发热，咳嗽，部分病例周围血白细胞也可减少，但肺部听诊无啰音，胸部X片没有肺炎表现，并且数天后病情好转痊愈。 2.细菌性肺炎： 可有或无原发感染灶，咳嗽多伴有白痰，脓痰,或小婴儿表现喉鸣，有发热，周围血白细胞数升高，核左移，两肺听诊可闻及干湿性啰音，胸部X片两肺有斑片状模糊阴影，尤以双下肺明显，严重病例可合并胸腔积液 或脓胸，抗生素治疗有效，没有强的传染性。 3.肺炎支原体肺炎 ：年长儿多见，也可有流行，初为干咳，后转为顽固性剧咳，可有发热，头痛 ，肺部体征常不明显，胸部X片改变却与体征不相符，常以肺门周围阴影增浓为突出的间质性肺炎改变，或均一的实变影，严重病例可有全身多系统的临床表现，大环内酯类抗生素有效。 4.呼吸道合胞病毒肺炎： 多见于2岁以内，尤其以2～6个月婴儿多见，起病急，可不发热或有中，低热，咳嗽，喘息明显，呼吸困难，肺部体征出现早，可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿啰音，胸部X片显示小片状阴影，多伴有明显肺气肿 征，抗生素治疗无效，经对症支持疗法3～5天，喘息停止，病情逐渐好转，预后良好。 5.腺病毒肺炎： 多见于6个月至2岁的小儿，常有稽留高热，全身中毒症状重，精神萎靡，面色苍白，咳嗽，呼吸困难，发绀，肺部体征出现较晚，高热4～5天后方闻及两肺细湿啰音，肺部病变融合则有肺实变体征，胸部X片改变出现较早，可见大小不等的片状阴影，或融合成大病灶，多见肺气肿，病情严重，病程迁延可达4～6周，常遗留不可逆性肺损伤 ，后遗症有肺不张 ，肺纤维化，支气管扩张 ，反复发作性肺炎等。 6.真菌性肺炎： 常在许多全身性疾病基础上发生，如血液病，营养不良 ，结核病，免疫功能缺陷等，也可继发于婴幼儿肺炎，支气管扩张症，起病较缓慢，病程迁延，更换多种抗生素无效，病情日益加重，常合并鹅口疮 ，皮肤或消化道等部位的真菌感染，可有发热，咳嗽，气促，发绀，精神萎靡，年长儿可有无色胶胨样痰咳出，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及管状呼吸音和中小水泡音，胸部X片有点状阴影，可似粟粒性肺结核改变，亦可有棉絮状阴影或大片实变灶，抗真菌药物治疗有效，如达扶康，氟康唑，酮康唑等。 7.衣原体肺炎： 衣原体根据抗原结构，对磺胺敏感性和包涵体性质等分为4种：沙眼 衣原体(C.trachomatis，CT)，肺炎衣原体(c.pneumoniae，Cpn)，鹦鹉热 衣原体(C.psittaci)，家畜衣原体(C.pecorum)，前三者与人类疾病相关。 (1)沙眼衣原体 肺炎：占婴儿肺炎的18.4%，多见于1～4月龄幼婴，可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿，起病较缓慢，先有上呼吸道感染症状，鼻塞，流涕，多数无发热或仅有低热，以后出现呼吸增快及明显咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜 外观异常，50%伴有眼结膜炎，体格检查可闻及两肺细湿啰音或喘鸣音，胸部X片呈广泛肺间质及肺泡浸润，常见过度充气。 (2)肺炎衣原体肺炎 ：是1989年被正式命名的新衣原体种，现公认是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一，肺炎衣原体肺炎起病缓慢，一般症状较轻，常伴咽炎，喉炎及鼻窦炎 ，多见咳嗽，并且持续时间长，可达3周，胸部听诊可闻及干湿啰音，胸片无特异性改变，多见单侧下叶浸润，可并发胸腔积液。 (3)鹦鹉热衣原体肺炎 ：是人畜共患性疾病，人受感染主要是吸入含有鹦鹉热衣原体的鸟粪，粉尘或与病鸟接触而致病，多见于年长儿及成人，起病急，全身中毒症状明显，常有寒战，高热，头痛，肌痛，关节痛，咳嗽明显，初为干咳，以后频繁剧咳，咳脓性痰，偶有血丝痰，呕吐，肝脾肿大，贫血 ，两肺可闻及啰音，胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润，从肺门向周边特别向下肺野伸展，实验室检查：可进行咽分泌物，痰等涂片 直接镜检，或通过衣原体分离，血清学检查，PCR 技术等方法检测，治疗以选用大环内酯类抗生素，沙眼衣原体肺炎也可用磺胺二甲基异噁唑，年长儿和成人用氟喹诺酮类效果也很好。 8.小儿军团菌病： 我国1982年首次报告了军团菌病，此病是由军团杆菌引起的感染性疾病，小儿受军团菌感染后容易发生肺炎，临床以肺炎表现为主的多系统，多器官受损，从而具有多种多样的临床表现，病初期酷似感冒或重感冒，表现全身不适，头痛，肌痛，疲乏，发热，咳嗽，流涕，若能很快自限则好转痊愈，若病程不自限，且进一步恶化，患儿就有寒战，高热，呼吸困难，咳脓痰至咯血 ，肺部可出现干湿啰音和实变体征，实验室检查周围血白细胞明显升高，痰等分泌物培养有军团菌生长，血清特异性抗体IgM和IgG阳性，PCR检测敏感性可高达100%，治疗以红霉素为首选，疗程3周。