小儿先天性肾上腺皮质增生症 疾病

典型症状

代谢性酸中毒 腹泻 高血钾 两性畸形 脱水 性早熟 雄激素过多 休克 血压下降 阴唇融合

• 建议就诊科室：

  内分泌科 内科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗 手术治疗

常见问诊内容

聚合酶链式反应 染色体 睾酮 孕酮 尿醛固酮 胰岛素 肾素活性 雄烯二酮 血压 促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验 肾上腺皮质显像 肾上腺CT检查 子宫输卵管造影

重点检查项目

1.ACTH1～24兴奋试验：对于经典型21-羟化酶缺陷症病人，根据临床表现和基础17-OHP，一般可以明确诊断，血清17-OHP基础值不能提供足够的诊断依据时，有必要进行 ACTH1～24兴奋试验，一般而言60min时17-OHP水平在10ng/ml以上考虑非经典型21羟化酶缺陷症的诊断，每个实验室都应根据21羟化酶缺陷症杂合子携带者和正常人确定出自己的诊断标准。 对于新生儿，如果根据外生殖器两性畸形怀疑CAH，ACTH1～24兴奋试验必须推迟到出生24h后进行，如果在出生后马上取标本则会有较高的假阳性率和假阴性率。 ACTH1～24兴奋试验还有助于鉴别诊断，在其他酶缺陷的CAH病人中17-OHP也会升高，如11β-羟化酶缺陷症或3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症，为了鉴别各种酶缺陷，最好的方法是在0，60min检测17-OHP，DOC，皮质醇及11-脱氧皮质醇，17-羟孕烯醇酮，DHEA和雄烯二酮，如果是幼小的婴儿，采血量是个问题，则可以只在60min时取血，前体物质与产物的比值对鉴别各种酶缺陷尤为有用，如果诊断仍不明确，应该对患者进行试验性治疗，然后在糖皮质激素部分减量或完全终止后再次检查。 2.失盐的检查： PRA(血浆肾素活性)值升高，特别是PRA与24h尿醛固酮比值增加标志着醛固酮合成障碍，在循环血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病人中这些指标也会升高，这样没有很好控制的单纯男性化病人生化表现会与失盐型混淆，盐皮质激素治疗可以对这些病人肾上腺抑制，有助于二者的鉴别，理想状态下，血浆和尿醛固酮水平应该与PRA和钠平衡相关，从而有助于对临床类型的准确判断，在分析肾素水平的意义时，必须注意新生儿正常值高于年龄较大的儿童。 3.用于诊断和监测21-羟化酶缺陷症的其他激素： 其他一些生化诊断实验可供考虑，但目前很少能广泛开展，21-脱氧皮质醇能够检测出超过90%的CAH携带者，雄激素代谢物(3α-雄烷二醇葡萄糖苷酸)的水平在非经典型21-羟化酶缺陷症病人中升高，与雄烯二酮和睾酮水平高度相关，17-OHP尿中的主要代谢物孕三醇也可用于21-羟化酶缺陷症的诊断，另外，尿孕三醇葡萄糖苷酸可以用于监测治疗效果和是否治疗过度，作为酶联免疫分析或RIA的代替方法，尿类固醇代谢物可以通过GS/MS方法检测，这种方法可以使CAH和其他类固醇代谢疾病相关指标同时得到检测。 4.性染色体检查 ：女性细胞核染色质为阳性，男性则为阴性，女性染色体计数性染色体为XX，男性则为XY,可确定其真正性别。 5.B型超声检查： 先天性肾上腺皮质增生女性假两性畸形的内生殖器正常，B超和经插管X线造影能显示子宫和输卵管，B超，CT，MRI有助于鉴别肾上腺增生或肿瘤，先天性增生为双侧肾上腺对等增大，而肿瘤多为单侧孤立肿块，可有钙化，因出血和坏死可形成液化腔。 6.其他 ：肾上腺皮质增生假两性畸形者，用尿道镜检查尿生殖窦，可见阴道开口于子宫颈，若家族中有21-羟化酶缺乏者，可采用聚合酶链式反应(PCR)，羊膜细胞HLA分型和DNA进行分析。

诊断鉴别

诊断 1.检查外生殖器畸形： 对疑诊21-羟化酶缺陷症的新生儿查体时必须明确尿道情况，仔细触诊腹股沟管，阴唇或阴囊里的性腺，实验室检查至少包括基础血清17-OHP，最好进行 ACTH1～24兴奋试验，静脉注射ACTH1～24250μg，测定用药前(ml)和用药后1h血清17-OHP，17-OHP基础值通常超过 100ng/ml，失盐型病人在 ACTH兴奋后最高可达220nmol/L(1000ng/ml)，单纯男性化病人17-OHP水平低一些，但与失盐型病人有部分重叠，非经典型病人通常 需要ACTH兴奋试验来诊断，在新生儿，这些检查必须推迟到出生24h以后进行，这些检查可以明确肾上腺内类固醇激素合成过程的缺陷，检查完成后，必须监 测儿童的生命体征，看是否存在肾上腺危象，尽管失盐危象很少发生在出生7天内，很多医生在新生儿第1周检测电解质，看CAH新生儿中是否存在低钠血症和高 钾血症。 2.检查有助于了解生殖器两性畸形的原因 ：快速染色体核型分析和盆腔，腹部超声检查，初步检查后有针对性地进行下一步检查，应尽快分析病情资料，给家属提供关于确定性别以及药物/手术治疗的建议。 3.进一步的生化检查 (1)ACTH1～24兴奋试验。 (2)失盐的检查。 (3)用于诊断和监测21-羟化酶缺陷症的其他激素。 鉴别诊断 1.主要与11β羟化酶缺乏症(11β-OHD)鉴别 11β羟化酶(P450c11β)缺乏是CAH第二位常见的类型，仅占5%～8%，在人群中其发病率1/1万。 当CYP11B1基因缺陷时，导致11β-OHD所致CAH，肾上腺11-脱氧皮质醇(S)不能转变为皮质醇(F)，脱氧皮质酮(DOC)不能转变为皮质酮(S)，最终不能合成Aldo，致使血DOC及S浓度增高，DOC也是较强的潴钠激素，可引起高血钠，低血钾，高血压 ，碱中毒，通过反馈作用，肾素-血管紧张素受抑制，使Aldo合成减少，血PRA及Aldo水平下降，由于皮质醇合成受阻，可出现肾上腺皮质功能减低症状，ACTH水平增加，雄激素即DHEA，△4-A，睾酮 ，尿17-KS水平增高，出现类似21-OHD的高雄激素症状和特征。 2.其他各种酶缺乏导致CAH的鉴别 。 3.失盐型21-OHD 与慢性肾上腺皮质功能不全(hypoadrenocorticism，Addison病)鉴别，Addison病有失盐，皮质醇减低，性激素降低，无男性化症状，且17-OHP正常。 4.单纯男性化型CAH与下列疾病鉴别 (1)男性者应与真性性早熟 鉴别：外生殖器形态类似，但后者睾丸和阴茎同时增大，接近青春发育，17-KS及睾酮达青春期水平，但17-OHP正常，FSH，LH增高。 (2)女性该型CAH需与真两性畸形 鉴别，虽外生殖器均可男性化，但后者血17-KS与睾酮等雄激素水平可正常。 (3)肾上腺雄性化肿瘤：出生后雄性化症状逐渐发展，血雄激素水平可增高，17-OHP正常，B超或CT可发现一侧肾上腺肿块。 5.女性非典 型21-OHD与多囊性卵巢综合征鉴别 后者多发生于生育年龄妇女，具有高雄激素症状和体征，且有胰岛素抵抗现象;B超显示有多个卵巢囊肿 。