小儿心律失常 疾病

典型症状

传导阻滞 乏力 拒食 面色苍白 嗜睡 头昏 心动过缓 心动过速 心悸 心力衰竭

• 建议就诊科室：

  儿科学 小儿心内科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

心电图 动态心电图（Holter监测） 胸部平片 胸部透视 胸部CT检查 胸部MRI 多普勒超声心动图

重点检查项目

视引发心律失常的病因不同而不同，应常规检查电解质和酸碱平衡情况;检查甲状腺功能，肾功能情况;检查血沉，抗“O”，免疫功能。 1.心电图检查 是诊断心律失常的主要方法，首先在心电图各导联中找出一个P波比较明显的导联，测量P-P间隔，决定心房率，观察P波的规律，P波的形态是否正常，P-P间隔是否一致，找出形态异常者，过早发生者，过缓者，窦房阻滞或停搏，其次了解QRS波的规律及形态，QRS时间不宽，形态正常，说明激动起源于房室束分支以上，来自窦房结，心房或交接区，统称为室上性;如QRS增宽，形态奇异，则来自房室束分支以下为室性，测量R-R间隔是否相等，找出过早搏动或逸搏，然后分析P波与QRS波的关系，每一个P波之后，是否均跟随QRS波，P-R间期是否固定。 通过以上心电图分析确定主要节律，是窦性心律或异位心律，异位心律应了解是主动性抑或被动性，来自心房，交接区或心室，同时注意是否有干扰或传导阻滞等，在分析心电图时尚须注意有无基线不稳等，以免将伪差误认为心律失常，对复杂的心律失常，应选择P波较明显的导联作较长的描记，一般选用Ⅱ或aVF导联同步描记，便于分析P波的规律及形态，如常规心电图导联描记P波均不明显，可加描记S5 或CR1 导联，以显示P波，前者负极(红色)置于胸骨柄，正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间，将导联选择钮拨至Ⅰ导联位置描记;后者将负极(红色)置于右前臂，正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间，也取Ⅰ导联位置描记。 2. 24h动态心电图 又称Holter监测，是一种在活动情况下连续24～72h记录心电图的方法，可提高心律失常的检出率，目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果，曾报道常规心电图正常的62例患者，经24h动态心电图监测，30例(48%)发现有各种心律失常，患有心悸，头晕，晕厥等与心律失常有关症状的患者，常规心电图未发现心律失常，如以动态心电图监测24h，可能检出频发期前收缩，阵发性心动过速，间歇出现的传导阻滞等心律失常，动态心电图还可进行定量分析，确定异常心律出现的次数;各种期前收缩的总数及占24h内全部心搏的百分比;出现阵发性心动过速的次数;以及每次持续的心搏数，此外，还可以发现无症状的心律失常;观察自觉症状与心律失常的关系;以及心律失常是否因活动而诱发或于安静中出现，儿科多用于以下情况： (1)预防先天性心脏病术后心律失常所致的猝死：曾报道大动脉错位术后11例患儿进行动态心电图监测，7例有病态窦房结综合征，及时应用起搏器治疗可预防术后猝死。 (2)诊断病态窦房结综合征：通过动态心电图可证实存在严重窦性心动过缓或室上性心动过速，从而避免窦房结功能检查。 (3)寻找晕厥原因：心动过缓或心动过速均可引起晕厥，原因不明的晕厥患者经动态心电图检查，发现10%～25%系心律失常引起。 (4)评价抗心律失常药的疗效：室性期前收缩自身变异很大，常规心电图不能反映真实情况，一般认为通过24h动态心电图检查，服药后室性期前收缩较用药前减少50%以上为有效，达90%以上为显效，此外尚可指导合理投药时间，剂量等。 (5)检查起搏器故障：起搏器发生间歇性功能障碍，需动态心电图监测才能发现。 3.运动心电图 运动可诱发安静时未能出现的心律失常，或使静息时的心律失常加重，一般用亚极量运动试验，运动后心率增快达170次/min，运动试验常用于下列心律失常的诊断： (1)检查窦房结功能：病态窦房结综合征患者即使安静时心率不慢，但运动后心率不能增加到正常水平。 (2)评估完全性房室传导阻滞的部位：完全性房室传导阻滞患者运动后心室率提高低于10次/min，提示阻滞部位在房室束以下;如运动诱发室性期前收缩，则为发生晕厥的征兆，均需用起搏器治疗。 (3)评价室性期前收缩的性质：心脏正常，安静时出现频发，单源室性期前收缩，运动后随心率增快而消失，运动停止后又立即出现，并可较运动前增多，这种期前收缩为良性，无需用抗心律失常药，相反，随心率增加，期前收缩频繁出现，或呈多形性为病理期前收缩，应及时治疗。 (4)诊断长Q-T综合征：安静时Q-T间期正常的患者，运动后可致Q-T间期明显延长，并有T波畸形，有时运动可诱发室性心动过速，引起晕厥，应加注意。 4.经食管心房调搏检查 食管下端贴近左房，故该方法为间接左房调搏，近年儿科已广泛应用于心脏电生理检查，临床应用于下列情况： (1)检查窦房结功能：可测定窦房结恢复时间，校正窦房结恢复时间及窦房传导时间，儿童正常值分别为913.3ms±139.7ms，247.7ms±51.3ms及102.5ms±18.6ms。 (2)评价房室传导功能：可测定文氏阻滞点，2∶1阻滞点，房室功能不应期和有效不应期。 (3)检测房室结双径路：正常儿童23.6%存在房室结双径路。 (4)研究室上性心动过速的折返机制：经食管心房调搏可诱发窦房结，房内，房室交接区及房室旁路折返性室上性心动过速，同步描记食管心电图及V1 导联心电图，可分辨P波形态，心房激动顺序，测定RP，PR间期及房室传导曲线，明确室上性心动过速的不同折返机制，并选择有效的药物治疗。 (5)对预激综合征可进行以下检查：检出房室旁道，确诊隐性预激综合征;测定旁道不应期，初筛高危患者，儿童旁道不应期<220ms者，房颤发生率高时，易致室颤，为高危患者。 (6)终止室上性心动过速发作：应用食管心房调搏超速抑制方法。 (7)研究药效：研究抗心律失常药的电生理作用，并观察疗效。 5.希氏束电图及心内电生理检查 系创伤性检查，希氏束电图是房室束激动产生的电位图，采用电极导管经静脉插入右心腔，直接接触房室束，记录其激动电波，即为希氏束电图。 (1)各间期的意义：希氏束电图各间期的意义及测定如下： ①P-A间期：从体表心电图P波的开始时相至希氏束电图A波的高大转折波的起点之间的距离称为P-A间期，反映激动从右房上部至右房下部靠近房室结处的传导时间，正常值为20～40ms。 ②A-H间期：从A波的高大转折波的起点至H波的起点之间的距离称为A-H间期，反映激动从右心房下部靠近房室结至希氏束的传导时间，正常值为60～140ms。 ③H波：为狭窄的双向或三向波，历时20ms，反映希氏束内传导时间。 ④H-V间期：从H波起点至V波或体表心电图QRS波起点之间的距离，称为H-V间期，反映激动自希氏束经房室束分支，浦顷野纤维至心室肌的传导时间，正常值为35～55ms，H-V间期即为希浦系传导时间。 (2)希氏束电图用于： ①确定房室传导阻滞的位置，根据希氏束电图特征将房室传导阻滞的定位诊断分为希氏束以上(主要房室结水平)，希氏束内和希氏束以下三类。 ②判断异位搏动和异位心律的起源。 ③鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速。 6.心内电生理检查 采用电极导管插入心腔内记录和(或)刺激心脏不同部位，进行电生理研究，可判断传导阻滞的精确位置和心动过速的发生机制，目前多用于结合心动过速的射频消融治疗与其发生机制的确切诊断，心内电生理检查的适应证为： (1)明确室上性心动过速和室性心动过速的发病机制，了解折返环路，异常旁路或自律病灶，有利于治疗，房室折返及房室结折返型室上性心动过速，折返引起的心房扑动，异位性房性心动过速和特发性室性心动过速均可采用射频消融治愈。 (2)评估猝死或严重心律失常的高危患儿：先心病术后数年发生猝死，多因严重室性心律失常引起，如法洛四联症患儿术后康复良好，血流动力学检查正常，经心内电生理检查可诱发室性心动过速，易发生猝死，应用药物及时治疗。 (3)评估预激综合征的高危患者：预激综合征旁路前传有效不应期≤220ms，或发生房颤时，心室率达200次/min以上，可预示猝死或心脏骤停事件。 (4)原因不明的晕厥患者：经心内电生理检查，可能提示严重心动过缓或心动过速，从而指导特异治疗。 (5)研究抗心律失常药：研究抗心律失常的电生理作用并观察疗效，心内电生理检查虽然相对安全，但实验室应有一切急救药物及设备，包括心肺复苏，电除颤器等，以防不测。

诊断鉴别

心律失常主要通过心电图检查来确定诊断，但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。 1.心律失常分类 心律失常可根据生理学基础或解剖学基础进行分类，临床上多用的是两种分类方法相结合，将心律失常按电生理特点分为： ①激动起源异常。 ②传导失常。 ③激动起源异常伴传导失常，然后再根据心律失常发生的区域指明心律失常的部位，如期前收缩或心动过速可分为房性，交界性或室性;传导阻滞可分为窦房间，房室间，束支或心室内的传导阻滞。 (1)窦性心律失常：激动起源于窦房结，但激动传导速度在正常范围之外，可分为窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性心律不齐，游走节律，窦性静止。 (2)异位节律：窦房结以外发出的激动引起的心脏搏动，称为异位节律;可分为两大类： ①逸搏或逸搏心律。 ②期前收缩以及由期前收缩或快速异位激动引起的心动过速，扑动和颤动。 (3)传导阻滞：心脏传导阻滞可为暂时性，间歇性或永久性，根据传导阻滞发生的部位，可将其分为窦房间，心房内，房室间，心室内(包括束支)传导阻滞。 2.心律失常心电图诊断分析方法 心电图对诊断心律失常有重要意义，往往起决定性的确诊作用，但有些心律失常较复杂或为几种类型心律失常夹杂在一起，给诊断带来困难，因此，分析心律失常心电图必须按一定规律循序渐进，必要时需借助于梯形图进行分析。 (1)心电图分析方法： ①P波：在常规导联中首先确定有无P波，然后根据P波的形态，方向，速率及其规律性以及与QRS波群的关系，判断激动的来源，窦性P波呈钝圆形，在 Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5导联中直立，aVR导联中倒置，V1导联中双向，速率随年龄而不同，每分钟心率的正常范围如下：1岁以下110～150次，1～3岁 90～130次，3～6岁80～120次，6岁以上60～100次。 ②P-R间期：随年龄和心率相应变化，年龄越小，心率越快，P-R间期越短，最短为0.08s，最长为0.18s。 ③QRS波群：分析QRS波群的形态和间期，有助于确定心室冲动形成的部位及心室内的兴奋过程，如果QRS波群的形态与时限均属正常，则可确定为室 上性激动下传，若QRS波群宽大畸形，则可能为心室自身节律，束支传导阻滞，室内传导阻滞，室上性激动的心室差异性传导或预激综合征等。 然后再进一步分析QRS波群是间断发生或连续发生，它与P波的关系以及P-R间期的情况，以此来判断心律失常的类型。 (2)梯形图在心律失常诊断中的应用：在分析较复杂的心律失常时，根据心电图特点，用图解方式说明激动起源和传导过程而绘制出的图形称梯形图，梯形 图是有横线，垂直线和斜线绘制的线条示意图，通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界处(A-V)和心室(V)，在A行和V行中的垂直线分别对 准P波和QRS波群的起始部，在A-V行内的斜线表示冲动在房室交界处内的传导过程，向右下的斜线表示冲动向前传导，向右上的斜线表示冲动的逆向传导，黑 点表示激动的起源，“┷”表示传导受阻。 在分析复杂心律失常时，有时需显示窦房传导关系，此时需在A行之上增加S行，S与A行之间为S-A，需显示激动在心室内传导情况时，在V行之下增加E-V行和E行。 各种类型的心律失常鉴别，详见上述临床表现和辅助检查中所述。