小儿溶血性贫血 疾病

典型症状

背痛 蛋白尿 恶心 乏力 腹痛 肝脾肿大 高热 寒战 黄疸 昏迷

• 建议就诊科室：

  内科 血液科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

蛋白电泳 间接胆红素 尿胆原 胸部平片 骨髓象分析 高铁血红蛋白还原试验 红细胞渗透脆性试验 抗人球蛋白试验 粒红比例 热溶血试验 血常规 血浆游离血红蛋白 蔗糖溶血试验 骨髓各系细胞形态学检查

重点检查项目

1.血液检查 (1) 血象：红细胞数减少、血红蛋白降低、网织红细胞增多(3%以上)。 (2) 血片检查：红细胞形态可能改变，或出现幼稚红细胞和(或)幼稚粒细胞。由于红细胞生成代偿性增快，红细胞大小不一，形状不等，红细胞带有核或核残余。 (3) Na252CrO4标记红细胞测定红细胞寿命，其半寿命明显缩短。 (4) 如溶血性贫血同时有血小板减少者，应进行骨髓检查及有关DIC的检查，如凝血检查及3P试验等，排除伴随溶血性贫血的其他疾病。骨髓红系增生活跃，粒：红比例降低甚至倒置。 (5) 血清间接胆红素增高：但如血清间接胆红素不高，不能排除溶血性贫血。 (6) 血浆游离血红蛋白增多：或称血红蛋白血症，以急性血管内溶血多见，但在大量血管外溶血时亦可发生，一般表示溶血的量较大。 (7) 血浆结合珠蛋白减少或消失：以血管内溶血为多见，表示溶血的量较大，这是较敏感的指征，一般在溶血终止3～4天后，血浆结合珠蛋白才逐渐恢复正常。感染、恶性肿瘤可使结合珠蛋白升高;而肝病时则可使其降低，鉴别时应加注意。 (8) 血浆出现高铁血红素白蛋白(Schumm试验阳性)：一次溶血后可持续存在多天，对诊断尤有价值。 2.尿液检查 (1) 　尿胆原增高：正常为0～3.5mg/kg，急性溶血时增多，但慢性溶血时增加不明显。作为溶血的指征时，需除外肝功能不全所致。粪胆原定量增加。 (2)血红蛋白尿(尿潜血试验)阳性：大量溶血时，其游离血红蛋白产生过多，超过了结合珠蛋白的结合能力，这时游离血红蛋白可从肾小球滤过，从尿中排出，即成为血红蛋白尿。出现血红蛋白尿时，联苯胺试验阳性。但作为溶血性贫血的指征时，必须除外由于血尿或肌球蛋白血症所致的阳性。 (3)含铁血黄素尿(Rous试验)阳性：含铁血黄素尿是经肾小管重吸收的血红蛋白分解为血红素，进一步分解为原卟啉及铁，若分解的铁过多，则以含铁血黄素的形式沉着在肾小管的上皮细胞内，当细胞脱落时，随尿排出即成为含铁血黄素尿。 3.确定溶血病因的检查 有关红细胞检测的实验： (1) 红细胞形态观察：球形红细胞增多，见于遗传性球形红细胞增多症及免疫性溶血性贫血;靶形细胞提示地中海贫血、血红蛋白E病、血红蛋白C病等;盔形细胞、破碎细胞，表示机械性溶血性贫血;镰形细胞，表示镰形细胞性贫血，数量往往不多。 (2)红细胞盐水渗透脆性试验：红细胞渗透脆性试验表示红细胞表面积和体积的比率关系，可初步将先天性非免疫性溶血性贫血分类。如红细胞的表面积/体积比率减少，则脆性增高，提示红细胞膜异常性疾病;红细胞的表面积/体积比率增加，则脆性降低，多提示血红蛋白病;红细胞脆性正常者，提示红细胞酶缺乏性疾病。 (3)红细胞酶活性测定：对于红细胞酶缺乏有确定诊断的意义。由于红细胞酶缺乏较少见，故一般在排除了其他常见的溶血病因后才考虑进行红细胞酶活性测定。 (4)酸溶血试验：将患者红细胞与加有1/6N盐酸的同型正常血清混合。37℃温箱中孵育1-2小时后，可见溶血现象，即为阳性，阳性结果表示阵发性睡眠性血红蛋白尿。糖水溶血试验也作为诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿之过筛试验。 (5)蔗糖溶血试验、热溶血试验阳性见于PNH。如外周血有大量红细胞碎片者，可考虑为红细胞碎片综合征，包括微血管病性溶血性贫血、溶血性尿毒综合征、阵发性行军性血红蛋白尿、血栓性血小板减少性紫癜、人工心脏瓣膜装置、DIC等。 (6)自溶血试验：溶血能被ATP纠正而不被葡萄糖纠正提示丙酮酸激酶缺乏。 有关血红蛋白的实验 (1)血红蛋白电泳：对于血红蛋白病有确定诊断的意义。 (2)抗人球蛋白试验(Coombs试验)：本试验是鉴别免疫性溶血性贫血与非免疫性溶血性贫血的基本检查，Coombs试验阳性，提示为免疫性溶血性贫血;Coombs试验阴性，一般提示其溶血性贫血为非免疫性。 (3)高铁血红蛋白还原试验：正常高铁血红蛋白还原率>75%，G-6PD缺乏时还原率降低。此外，荧光点试验、抗坏血酸-氰化物试验及(或)变性珠蛋白小体生成试验阳性结果也表示G6PD缺乏。G6PD缺乏决定性的试验需要酶定量，红细胞溶血产物与G6PD和NADP孵育，以分光光度计340nm测定NADP生成NADPH的还原率。 (4)异丙醇试验及(或)热变性试验：阳性结果表示不稳定血红蛋白。 4.影像学检查 1.B超：可见肝、脾肿大，胆结石(慢性溶血性贫血)。 2.X线检查： (1)胸片检查了解心肺情况。 (2)骨骼X线改变 骨X线检查骨皮质变薄、骨髓腔增宽、颅骨表现为毛刷状改变。

诊断鉴别

诊断 询问病史有阳性家族史，或感染、药物、输血史，以及过去发作史。临床有有程度不等的贫血、黄疸和脾肿大等表现。应考虑到溶血性贫血存在的可能性。实验室检查外周血红细胞和血红蛋白有不同程度降低，网织红细胞增加，可有红细胞形态异常。血清间接胆红素、LDH 升高。红细胞寿命缩短。尿血红蛋白呈阳性，尿胆元增加。 骨髓象幼红细胞增生，粒红比例降低或倒置。 先天遗传性溶血性贫血红细胞脆性试验、血溶试验异常。后天获得性溶血性贫血Coombs 试验阳性。 鉴别诊断 各种溶血性贫血类型的鉴别： 根据抗人球蛋白(Coombs)直接及间接试验的阳性与否区分免疫性(Coombs试验阳性，血型不合溶血除外)与非免疫性(Coombs试验阴性);非免疫性溶血性贫血可根据红细胞形态、脆性试验、葡萄糖孵育脆性试验、高铁血红蛋白还原试验、酸溶血试验(Ham′s)、D55/CD59流式细胞仪分析、珠蛋白小体(Hein′s body)、血红蛋白电泳等试验区分各种原因引起的溶血性贫血。 1.自身免疫性溶血性贫血：温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复，部分患者有急性发作史，发作期间可见畏寒、发热、黄疸、腰背酸痛等，血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿，少见于冷凝集素病，病情常反复，后期不易控制。有时红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿，临床上不发生贫血，即仅有自身免疫性溶血(AIH)。 2. 地中海贫血：是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋 白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。 3.营养性缺铁性贫血：本病以贫血为主要表现，注意与地中海贫血和遗传性红细胞增多症相鉴别。缺铁性贫血红细胞形态除有低血素小细胞表现外无其他明显异常改变，血清铁蛋白、血清铁及骨髓细胞内外铁降低。 4. 黄疽型肝炎或肝硬化：本病伴有肝脾肿大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。 5.溶血尿毒综合征：本病在临床有黄疸及贫血等溶血表现，有时易误诊为溶血性贫血。但本病同时具备血小板减少及急性肾功能衰竭，根据临床症状及实验室检查可资鉴别。