小儿郎格罕细胞性组织细胞增生症 （小儿朗格汉斯细胞组织细胞增生症） 疾病

典型症状

斑丘疹 大小便失禁 低热 耳流脓 发绀 腹泻 肝脾肿大 高热 结痂 咳嗽

• 建议就诊科室：

  血液科 内科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 放射治疗 支持性治疗

常见问诊内容

染色体 尿素 尿渗透压 胸部平片 动脉血气分析 骨髓增生程度 浆细胞 纤维蛋白原 血常规 肝功能检查 细胞组织化学染色 肾功能检查 四肢的骨和关节平片 涂片

重点检查项目

1.血象 多无特征性改变，一般以正细胞正色素性贫血为多见，重症者可有血小板减少或白细胞减少。 2.骨髓检查 LCH患者骨髓增生程度多正常，少数可有增生减低，骨髓内很少发现pLCs，因此骨髓细胞学检查缺乏特异性，一般在血象异常时方作为常规检查。 3.肝肾功能 肝肾功能检查 异常提示预后不良，肝功能检查 包括SAST，SALT，碱性磷酸酶和血胆红素增高，血浆蛋白减低，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量降低等，肾功能检查包括尿素 氮，肌酐，尿渗透压 等，如有尿崩症症状还应检测尿相对密度和限水试验。 4.肺功能 如血气分析出现明显的低氧血症，则提示肺功能受损，肺功能不全常提示预后不良。 5.免疫学检查 常规免疫学检查多正常，T细胞亚群检查T4，T8均可减少，可有淋巴细胞转化功能降低，T淋巴细胞缺乏组胺受体。 6.病理活检或皮疹 印片 病理活检见到典型的郎格罕细胞是诊断的依据，皮疹，淋巴结，骨病变处病灶局部穿刺物或刮出物均可行病理检查，其特点为有分化较好的组织细胞增生，也可见到泡沫样细胞，嗜酸粒细胞，淋巴细胞，浆细胞 和多核巨细胞，不同类型可有不同的细胞组成，严重者可致原有组织破坏，但无分化较差的恶性组织细胞，慢性病变中可见大量含有多脂质性的组织细胞和嗜酸细胞，形成嗜酸细胞肉芽肿，增生中心可有出血和坏死。 7.免疫组织化学染色 S-100蛋白染色阳性，CD1a阳性，此外α-D-甘露糖酶，ATP酶和花生凝集酶也可呈阳性反应。 8.电子显微镜检查 病变组织内可见Langerhans巨细胞，该细胞为胞体不规则的巨大的单个核细胞，直径可达13µm，胞浆中可见分散的细胞器，以及称为Langerhans颗粒或Birbeck颗粒的特殊细胞器，支持本病的诊断，颗粒长190～360nm，宽33nm，末端可呈泡沫样扩张，形如网球拍，胞核不规则，呈扭曲状，核仁明显，多为1～3个。 9.骨骼X线检查 全身骨骼摄片可发现，病变特征为溶骨性破坏，扁平骨和长骨发生溶骨性骨质破坏，扁平骨病灶为虫蚀样至巨大缺损，形状不规则，边缘可呈锯齿状，颅骨巨大缺损可呈地图样，脊椎骨受压则呈扁平椎，但椎间隙不狭窄，长骨多为囊状缺损，单发或互相融合成分房状，骨皮质变薄，无死骨形成，破坏明显处可有层状骨膜增生，上下颌骨破坏可致牙齿脱落，以上典型的骨X线变化提示郎格罕细胞性组织细胞增生症。 10.肺部X线检查 双肺可有弥漫的网状或点网状阴影，可见局限或颗粒状阴影，需与粟粒样结核相鉴别，严重病例可见肺气肿或蜂窝状肺囊肿，纵隔气肿，气胸或皮下气肿。

诊断鉴别

诊断 需临床，放射线及病理三方面配合诊断，发热，贫血，肝脾肿大 ，耳流脓伴典型皮疹时，要考虑郎格罕细胞性组织细胞增生症Ⅰ型，突眼，尿崩症，颅骨缺损是Ⅱ型综合征典型表现，应疑及本病，典型的骨X线变化，皮疹印片或活检，骨病变处的病理检查见到典型的郎格罕细胞是诊断的依据，实验室检查S-100蛋白染色阳性，电镜找到Birbeck颗粒支持本病的诊断， 1987年组织细胞协会写作组提出了诊断LCH可信的三级标准，这一标准已被国际上广泛采用，它有助于LCH与其他组织细胞增生症的鉴别，也有利国际间的交流。 鉴别诊断 1.本病应与以下组织细胞增生症相鉴别 (1)窦性组织细胞增生症伴块状淋巴结肿大(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)：常表现为双侧颈淋巴结无痛性肿大，其他部位肿大淋巴结及结外病变如皮肤，软组织和骨损害可见于近半数患者，皮肤病 变为黄色或黄色瘤 样，骨病变为溶骨性损害，因此临床表现及X线表现均与LCH难以鉴别，SHML的组织学改变为组织细胞呈窦性增生，常与其他淋巴样细胞和浆细胞 相混，病变细胞无LC细胞典型的核凹陷特点，CD1a抗原阴性，电镜下无Birbeck颗粒。 (2)嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症：嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)包括家族性嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，FHL)和病毒相关性嗜血细胞综合征(viral associated hemophagocytic syndrome，VAHS)又称继发性嗜血细胞综合征， HLH属常染色体 隐性遗传病，是一组以发热，全血细胞减少及肝，脾肿大为特征的临床综合征，自然病程短，预后差，在FHL发现约10%的病例有染色体9q21.3-22异常，20%～30%的病例有染色体10q21-22异常，发病者多为6个月以内婴儿，近50%的病例有阳性家族史，近30%患儿父母有近亲婚配史，高三酰甘油血症(>2.0nmol/L)，低纤维蛋白原血症和脑脊液中淋巴细胞增多为FHL的典型改变，患儿无皮疹 ，无骨骼浸润，病灶中无嗜酸细胞浸润可与LCH鉴别，但若缺乏阳性家族史，临床上与VAHS难以鉴别，因此在诊断时应予以注意， VAHS的临床特点为全血细胞减少，骨髓中单核巨噬细胞增多，并有吞噬血细胞的现象，患儿多有高热，肝脾肿大，肝功能异常和凝血障碍，现认为VAHs除病毒感染外，还可继发于细菌或真菌感染，也称为LAHS(infection associated hemophagocytic syndrome)，感染因素去除后可自愈。 (3)恶性组织细胞病 (malignant histiocytic disorders)：是来源于组织巨噬细胞或组织细胞的少见肿瘤性疾病，其与HLH或SHML等疾病鉴别困难，临床上以成人多见，任何年龄儿童均可发病，常表现为高热，消瘦，衰竭，皮肤黏膜出血，肝脾及淋巴结肿大，脾肿大尤为明显，疾病的早期血象异常不明显，随着病情进展可出现全血细胞减少，病情进展迅速，预后差，病程多不超过6个月，其主要的病理特点为恶性组织细胞或分化较高的组织细胞在肝，脾，淋巴结和骨髓等组织，器官中广泛的灶性浸润，并伴有血细胞被吞噬现象，骨髓涂片 中找到典型的异常组织细胞是确诊的重要依据，可与LCH鉴别。 2.与其他疾病鉴别 (1)引起骨病变的疾病：临床上骨髓炎 ，Ewing肉瘤，成骨肉瘤 ，骨巨细胞肉瘤等骨肿瘤 以及神经母细胞瘤 的骨转移均可引起不规则骨破坏，硬化和骨膜反应，在诊断LCH时应注意与这些能引起骨病变的疾病相鉴别。 (2)皮肤病：LCH的皮肤改变多样，无特异性，应与脂溢性皮炎 ，脓皮病，血小板减少性紫癜 等相鉴别。 (3)呼吸系统疾病：LCH的肺部表现常与粟粒性结核相混淆，应注意鉴别。 (4)淋巴网状系统疾病肝，脾及淋巴结肿大者需与霍奇金病 ，急性白血病 ，慢性肉芽肿病 ，尼曼-匹克病等相鉴别。