小儿狼疮肾炎 （小儿狼疮性肾炎） 疾病

小儿狼疮肾炎的治疗内容

治疗方式：

药物治疗 支持治疗

治疗内容：

小儿狼疮肾炎西医治疗方法 　 治疗需要因人而异，需要强调个体性，特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期、远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。 1、一般治疗：急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物(磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类药物)；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。 　 2、抗凝剂：狼疮肾炎病人多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0、01U/kg，血栓形成者可用尿激酶每次200～600U/(kg?次)，溶于葡萄糖水200ml中静滴，1次/d，14天一疗程。 　　 3、免疫抑制剂：　　 (1)细胞毒类药物：很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。常用的细胞毒类药物有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、氮芥。其中以环磷酰胺(CTX)使用最广泛，疗效最好。环磷酰胺(CTX)主要作用于S期，对整个细胞周期均有作用，能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显，其免疫抑制效应强烈而持久。皮质激素联合环磷酰胺(CTX)[2～2、5mg/(kg?d)]对保存肾功能有明显作用。近年资料表明环磷酰胺(CTX)大剂量冲击用药，较口服环磷酰胺(CTX)不良反应更少，肾脏保护效果更好。环磷酰胺(CTX)冲击方案尚未成熟，最积极的方案是每次8～12mg/kg，1次/d，连用2天1疗程，总量出血性膀胱炎。目前尚无资料确切证明口服方案与冲击方案对性腺影响的大小。 　　 (2)糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作用于G0期淋巴细胞，有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松1～2mg/(kg?d)，总量骨质疏松、高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。 　　 (3)硫唑嘌呤：每天2、5mg/kg治疗严重弥漫增殖型LN，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺(CTX)效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。 　　 (4)苯丁酸氮芥：0、2mg/(kg?d)分3次口服，疗程2～3月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺(CTX)小。 　　 (5)环孢素：选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺(CTX)不能使病情缓解者选用环孢素；急性期用药5～7mg/(kgd)，维持用药4mg/(kg?d)，可作为激素、细胞毒类、抗凝剂三联用药的候选药物之一。 　　 4、血浆置换：可清除部分致病性抗体、抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN患儿，对狼疮脑患儿效果较好。也有人主张在急进性LN患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法，每天置换2～4L，连续3天。 　　 5、静脉注射用人血丙种球蛋白(MG)：IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺(CTX)耐药的患儿病情缓解。 　 6、全身淋巴结X线照射：有报告用X线照射全身淋巴结(20Gy/4～6周)，可使部分病人取得一定疗效，肌酐清除率好转，dsDNA抗体减少，甚或停用泼尼松。 　　 7、抗CIM单克隆抗体：可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。 　　 小儿狼疮肾炎中医治疗方法 　　 狼疮性肾炎的治疗中医主要在一下几方面发挥其优势： 　　 1、促进狼疮性肾炎的缓解。在狼疮的活动期，患者有发热、皮疹、关节疼痛、浮肿、或胸腹水、大量蛋白尿和血尿，血白细胞降低，血沉明显升高等临床表 现，这时一般需要足量的激素和免疫抑制剂的治疗，控制狼疮的活动。同时，可以进行中医的辨证论治，中医认为此时的病机以热毒炽盛、瘀血阻络为主，治疗应清 热解毒、活血通络。采用中西医结合的方法进行治疗，可以更有效的控制患者的症状，使活动期的狼疮性肾炎更容易获得病情的缓解。 　　 2、减轻激素和免疫抑制剂的副作用，改善患者生活质量。狼疮性肾炎在使用激素和免疫抑制剂的过程中会发生多种毒副作用，包括医源性库欣综合征面容和 体态、创口愈合不良、月经紊乱、骨质疏松、精神症状、骨髓抑制、继发各种感染等等。在此过程中与中药的配合使用则可显著减轻这些毒副作用，改善患者的症 状，提高患者的生活质量。 　　 根据临床观察糖皮质激素相当于中医的阳刚之品，容易导致患者阴津亏虚，病人会出现阴虚火旺的表现，症见手足心热、口干咽燥、腰酸腰痛、头晕耳鸣、舌 红少苔等。故在大量使用激素时应用滋阴清热的中药可抑制激素的阳刚之性,减少激素的副作用。随着激素的减量，患者又可能表现为中医的阳气虚衰之证，出现倦 怠乏力、食欲不振、腹泻便溏，恶寒肢冷、腰膝酸软，容易感冒等表现。应用健脾补气、或温阳补肾的中药则可以改善患者的症状，减少激素撤减过程中的病情反 复，巩固治疗效果。 　　 3、减少狼疮性肾炎的复发。狼疮性肾炎容易复发，许多病人在过度劳累、因抵抗力下降而发生感染等诱因作用下，病情反复，狼疮再次活动。因而防止狼疮 的复发是改善狼疮性肾炎患者预后的关键。在激素减量或维持治疗的过程中，根据中医的辨证进行中药调理。如患者有腰酸腿软，头晕眼花，口干咽燥，舌红少苔， 脉沉细等肝肾阴虚之证，用二至丸合六味地黄汤加减以滋养肝肾。若患者表现为疲乏神倦，动则汗出，食欲不振，反复感冒，属于肺脾气虚，用四君子汤合玉屏风散 为主调理等。通过中医中药调节患者的免疫功能，增强患者的抵抗力，可以减少狼疮性肾炎的复发，从而改善患者的预后。 　　 总之，对于狼疮性肾炎采用中西医结合的方法进行治疗，发挥中西医各自的优势，可以提高疗效，改善疾病的预后。求治于中医而拒绝西药治疗不可取，而否认中医中药的作用也是武断的。 (二)预后 　　 早年LN患儿多死于尿毒症，病死率达60%～80%，近年因正确诊断，分型及诊疗手段改变，其病死率已下降至18、9%～25、4%。 　　 下列因素可能影响预后： 　　 1、临床表现：持续大量蛋白尿、血尿、高血压、贫血、血肌酐水平已升高者预后不良，反复感染也影响预后。 　　 2、病理类型：Ⅰ、Ⅱ型一般不发展为终末期肾，预后不良者多死于并发症；Ⅲ型可能发展成慢性肾功能衰竭，但5年存活率仍达75、8%。Ⅳ型病情危重，预后不良，但及时正确治疗5年生存率可从25%提高到80%。Ⅴ型若有附加增生性病变(c、d亚型)预后不良，与Ⅳ型相似。公认有大量内皮下电子致密物沉着、合并血管病变、肾功能恶化需替代治疗者预后恶劣。 　　 3、其他：家长、病儿对治疗目标的理解和支持以及环境因素也同样影响预后。

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