小儿急性胰腺炎 （小儿胰腺炎） 疾病

典型症状

恶心 发炎 腹膜炎 腹胀 钙化 黄疸 急腹症 脐周皮肤青紫色斑 毛细血管出血 拇指半月甲呈粉红色时

• 建议就诊科室：

  普外科 外科 内科 消化内科

• 易感人群：

  好发于幼儿

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  手术治疗 药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

尿淀粉酶 血清脂肪酶 肝、胆、胰、脾的MRI检查 心电图 腹腔穿刺 胆道造影

重点检查项目

实验室检查 1.血常规检查 (1)未进行大量输液前血细胞比容增高。 (2)白细胞计数及中性粒细胞分类增高，并可出现核左移现象。 2.淀粉酶测定 可见血和尿淀粉酶增高。常为主要诊断依据，但不是决定因素 (1)注意事项： 1)淀粉酶增高程度与炎症的危重程度常不成正比。 2)血清淀粉酶升高不一定是急性胰腺炎引起。血清淀粉酶正常并不能排除急性胰腺炎。 儿童中高淀粉酶血症的非胰腺性原因： ①混合性或原因不明：头外伤、烧伤、肾功能衰竭、手术后、巨淀粉酶症。 ②胰源性淀粉酶：胆道梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、肠系膜血管缺血或梗死、急性阑尾炎、腹膜炎。 ③唾液淀粉酶： 唾液腺：外伤、手术、神经性厌食、腮腺炎、唾液管梗阻、糖尿病酮症酸中毒、贪食症。 卵巢：囊肿、恶性病变、恶性肿瘤。 3)尿淀粉酶不如血清淀粉酶准确。 4)胸腹水中淀粉酶显著增高可以诊断依据，但需与消化道穿孔等所致的胸腔积液、腹水中淀粉酶增高鉴别。 3.电解质及酸碱平衡测定 (1)低血钙：血钙测定正常值为2.25～2.75mmo1/L(9～11mg/dl)，≤1.87mmol/L(7.5mg/dl)可致手足搐搦症。 低血钙通常发生在发病后2～3天，也会发病后5～8天出现，可持续2周左右。 低血钙的水平和胰腺炎的严重程度相关，血钙持续下降，预后不良。 注意事项： 高钙血症引起的胰腺炎，会出现血钙升高。 对发作期血钙正常的患儿，在恢复期应检查有否高钙血症(hypercalcemia)。 (2)其他： 常有代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒，及混合性酸碱平衡失常，并有低血钾。 暴发性胰腺炎并发肾功能衰竭时，可出现血清钾升高。 偶有血清镁降低。 4.淀粉酶和肌酐清除率比值 正常比值为1%～4%，>6%提示为急性胰腺炎。 公式为：尿淀粉酶/血清淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100% 5.凝血机制 发生弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)时，各种凝血试验异常。 极严重病例可出现DIC指标阳性，血小板计数明显低于正常，凝血酶原时间(prothrombintime，PT)明显延长，Fbg低于2g/L，纤溶指标如3P试验阳性和血凝块溶解时间缩短等。凝血酶时间(TT)延长达3s以上，或血浆优球蛋白溶解时间(ELT)缩短(<70rain)。 6.血清正铁白蛋白(serum met hem albumin，MHA)测定 非特异性，任何原因导致的腹腔内出血，均出现红细胞破坏释放的血红素被脂肪酸和弹性蛋白酶作用，转变为正铁血红素。正铁血红素与白蛋白结合形成正铁白蛋白。 出血坏死型胰腺炎时血清正铁白蛋白常于起病后12h出现，而水肿型胰腺炎时阴性。 7.血清脂肪酶测定 可见血清脂肪酶增高。由于肠梗阻、溃疡穿孔、胆总管结石、急性胆囊炎等血脂肪酶也可升高，因此增高3倍以上更有特异性。 正常值为0.5～1U(comfort)。发病24h后始升高，可持续8～14天。用于起病后就诊晚的病人有诊断意义，对早期诊断意义不大。 8.血生化检查 严重病例可能出现血糖及尿糖增高。尿肌酐、尿素氮、C-反应蛋白、血气分析、α2′-微球蛋白、肝功能等检查可以反映胰腺炎的严重程度。 9.腹腔穿刺 严重病例有腹膜炎者，若腹腔渗液多，可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质(血性、混有脂肪坏死)及淀粉酶测定有助于诊断。 影像学检查 1.B型超声检查 对水肿型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿者，及对胰腺炎是否合并胆系结石及胆道梗阻的诊断有价值。 (1)水肿型急性胰腺炎：胰腺明显弥漫性增大，胰腺周围有渗液，胰腺边缘规则，清晰，均匀低回声; (2)出血坏死型：胰腺重度肿大，边缘不规则、模糊不清，不均匀、不规则强回声和混合回声。 (3)并发假性囊肿：囊性肿物边界光滑圆或卵圆形的无回声区，多位于胰腺轮廓之外，后壁回声增强，并与胰腺分界不清。 另外有病患因肠道气体的影响而使胰腺显像不清，检查不出。 2.X线检查 检查的表现并不是胰腺炎的特异性表现，因此腹部平片缺乏特异性。 表现： 横结肠明显充气，十二指肠或小肠节段性麻痹性扩张。 如有腹水存在，平面上呈烟雾状，腰大肌界限模糊或消失，胃气泡变形，胃与结肠间距增大，或者是结肠切割征表现。但这些都不是。 3.电子计算机断层扫描摄影(CT) 用于B型超声检查诊断不确定时，对判断胰腺有否坏死及坏死的范围、大小等有一定价值。但仍有20%以上的急性胰腺炎病人的CT结果为正常，所以CT正常并不能排除胰腺炎的诊断。 CT可以显示损伤的存在、弥漫性胰腺肿大，胰腺肿块、脓肿以及出血性胰腺炎等。 水肿型急性胰腺炎：胰腺呈弥漫性肿大及CT值低下;出血可使局部呈高密度;坏死可出现明显低密度透亮区。 4.胸部X射线检查 急性胰腺炎时常有肺部并发症，常表现膈肌抬高、运动受限、胸膜反应或积液，肺底斑片状浸润或不张影。急性胰腺炎时胸部改变不具有特异性。 5.内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP) ERCP对于诊断复发性胰腺炎疑有胰管异常及胰腺分裂症尤其有用。 适应症：胰腺炎发病后1个月仍未缓解，胰酶持续升高，复发性胰腺炎，有胰腺炎家族史，肝移植后的胰腺炎以及纤维囊性变的胰腺炎。 儿童进行ERCP的并发症：疼痛、肠麻痹、胰腺炎、胆管炎、发热等。 6.心电图检查 严重病例可有心肌缺血或损伤的表现。

诊断鉴别

诊断 1、临床症状 多发生在4岁以上小儿，主要表现为上腹疼痛，恶心 ，呕吐及腹压痛， 2、淀粉酶测定 常为主要诊断依据，若用苏氏（Somogyi）比色法测定，正常儿均在64单位以下，而急性胰腺炎患儿则高达500可增高，血清淀粉酶值在发病3小时后即 可增高，并逐渐上升，24～28小时达高峰以后又渐下降，尿淀粉酶也同样变化，但发病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿 浓度的影响，故不如血清淀粉酶准确，其他有关急腹症 如肠穿孔 ，肠梗阻，肠坏死时，淀粉酶也可升高，很少超过300～500单位， 3、血清脂肪酶测定 在发病24小时后始升高，持续高值时间较长，可作为晚期病人的诊断方法，正常值为0.5～1U（comfort）， 4、腹腔穿刺 严重病例有腹膜炎 者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，更造成诊断上的困难，此时如腹腔渗液多，可行腹腔穿刺，根据腹腔渗液的性质（血性，混有脂肪坏死）及淀粉酶测定有助于诊断， 5、B型超声波检查 对水肿 型胰腺炎及后期并发胰腺囊肿 者的确诊有价值，前者显示胰腺明显增大，后者显示囊性肿物与胰腺相连。 鉴别诊断 急性胰腺炎应与下列疾病鉴别： 一、消化性溃疡急性穿孔 有较典型的长期溃疡病史，突然发病，腹痛突然加剧，并波及全腹。出现腹肌紧张，肝浊音消失， X线透视见膈下有游离气体，血清淀粉酶轻度升高。 二、心肌梗死 有冠心病史。突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐。血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。心电图显示心肌梗死图像。 三、急性肠梗阻 特别是高位绞窄性肠梗阻，腹痛为阵发性绞痛，出现腹胀、呕吐，甚至休克。早期可伴有高亢的肠鸣音，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部 X 线可见液气平面，并显示典型机械性肠梗阻。血清淀粉酶正常或轻度升高。 四、胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部或背部。血及尿淀粉酶轻度升高。 B超及X线胆道造影可明确诊断。 Murphy 征阳性：以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处。患者吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起致吸气中止。 五、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。