小儿急性髓样白血病 疾病

典型症状

白血病细胞浸润 发热伴出血 乏力 骨痛 粒细胞减少 皮肤浸润 皮肤黏膜苍白 脾肿大 贫血 血小板减少

• 建议就诊科室：

  血液科 肿瘤综合科 肿瘤内科 内科 肿瘤科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 骨髓移植 支持治疗

常见问诊内容

染色体 骨髓象分析 血常规 血红蛋白 血涂片 血液生化六项检查 细胞组织化学染色 骨髓各系细胞形态学检查 CT检查

重点检查项目

血象 贫血和血小板减少极其常见(占75%~90%) 半数AML患者白细胞数增高，多在10×109 /L~100×109 /L之间，20%的病例甚至>100×109 /L。部分患者白细胞数可正常，少数病人(常为M3型或老年病例)白细胞数< 4.0×109 /L。80%患者血红蛋白低于正常值，甚至出现严重贫血，网织红细胞常减少。血小板数多数患者减少，少数正常或轻度增高。 骨髓象 多数患者高度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代;少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。如胞浆内发现Auer小体，更有助于排除ALL而确诊为AML。 白血病精确的诊断分型是正确选用化疗方案的前提。目前国际上通用的是细胞形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子遗传学(Molecular)分型，即我们常说的MICM分型所以，如果考虑是白血病，需要做上述检查，一是确诊白血病，二是确定白血病类型，选择治疗方案和判断预后。 1.细胞组织化学染色 AML的不同亚型其细胞化学染色特点不尽相同，因此AML的细胞化学染色对该病的诊断十分重要。 2.染色体 79%～85%的儿童AML伴有染色体异常。其中约半数AML病例只以单独核型异常出现，其余伴有附加异常。采用高分辨技术，核型异常发现率高达90%以上。AML的染色体异常以结构畸变为主，高达39种之多，某些特殊的结构异常，如t(8;21)(q22;q22)、t(15;17)(q22;q11-12)和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q11)，与良好预后相关。由于染色体核型异常在AML的诊断和预后意义判定上的价值远较免疫分型重要。 (1)特异性染色体结构重排： t(8;21)(q22;q22)是AML中最常见的特征性染色体异常之一，儿童患者疗效差，预后不良。 t(15;17)(q22;q21)与PML-RARA：可见于70%的APL患者，分子检测显示100%APL具有t(15;17)，由于它从未见于其他白细胞亚型和肿瘤，因此成为APL高度特异性细胞遗传学标志。本组患者总的疗效好，生存期长。 t(9;11)(p22;q23)：是11q23异常中最常见的易位形式。75%为AML-M5型，尤以M5α常见。总的预后良好。但患者的年龄，白细胞计数，有无中枢神经系统累及也决定了患者的预后差异。 t(10;11)(p11-15;q23)：主要见于AML-M5型患者，儿童多见，80%患者<3岁。预后不良，2年无病生存率50%。易位导致MLL-ELL融合基因形成。 t(11;19)(q23;p13.3)：可见于ALL、AML-M4、M5、M1、M2，以小于1岁的婴儿多见。中位生存期17.6个月。 t(6;9)(p23;q34)：AML中占2%，主要为M2型，其次为M4。最初描述是以骨髓中正常嗜碱粒细胞增多为特征。20%患者有既往MDS病史。年轻患者(20～30岁)，预后差。 inv(3)(q21q26)：包括inv(3)(q21q26)，t(3;3)(q21;q11q26)，t(3;3)(q21;q26)，inv(3)(q21;q26)，del(3)(q12q21)，t(1;3)(p36;q21)等多种形式。此型约占1%AML，年轻患者，既往有MDS病史，可见于M1、M4、M6、M7等。 t(3;5)(q21;q31)：1/4患者为M6，与inv(3)不同的是患者血小板无增多，但有高风险发生Sweet综合征倾向。累及5q34 NPM基因。 t(9;22)(q34;q11)：少见类型，发生率少于1%，主要见于AML-M1，少数为M2。预后恶劣。 H.t(7;11)(p14;p15)：少见类型，绝大多数病例形态学上诊断为AML-M2，少数为M4型。临床上突出特征为三系病态造血并出现巨大的成熟粒细胞，伴有pseudo-pelger-huüt核异常。 t(8;16)(p11;p13)：少见，以原始细胞吞噬红细胞为特征，但不伴嗜酸粒细胞增多。年轻患者居多，常有髓外浸润。预后差。 t(1;22)(p13;q13)：仅见于小儿M7，其中28%儿童M7和67%的婴儿M7。 t(16;21)(p11;q22)：年轻患者(MA 22岁)，FAB各亚型均见，预后差(MS 16个月)。 t(16;21)(q24;q22)：其融合基因AML1-MTG16产物功能与t(8;21)(q22;q22)的AML1/MTG8相似，可能为t(8;21)的变异。 del(20)(q11，2q13.3)可见于2%～3%的AML患者，预后差。 t(1;7)(p10;p10)通常有白前病史。 (2)染色体数目异常： A.三体8：三体8是AML中最常见的数目异常，可见于20%的病例，作为一个孤立异常， 8经常出现于AML-M5、M4、M1，少见于M3。作为一个附加异常可见于各种类型。 8异常AML预后中等。 B.三体4：少见类型，多见于AML-M4，部分报道认为该易位的发生与既往致畸变剂接触史有关。多数合并额外染色体异常，如 8。病人预后差。 C.其他三体：21-三体作为一个孤立异常常见于AML-M2，预后差。 9， 22， 11， 13， 19， 6也有报道。 D.-7：检出频率仅次于三体8，伴单体7患者可能与接触化学或其他毒性物质有关。家族性白血病可见单体7。儿童单体7综合征表现为诊断时为白血病前期然后逐渐演变到AML，预后差，经常伴有感染。 E.-5/5q-：不及在MDS常见，常伴有1L-4、1L-5基因缺失。 3.免疫分型 FAB分型的主要依据为细胞形态学和组织化学，由于人为因素，诊断一致率有较大差别。免疫表型可以提示白血病细胞的分化系列及分化阶段，鉴别率高达98%。因此，对某些单纯以形态学难以分型的AML，如M0、ML、M7，急性未分化型白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)、急性杂合型白血病(acute heterozygosis leukemia，AHL)等，免疫分型检查十分重要。但免疫分型对AML的预后价值不大。 其它辅助检查： ⑴尿酸 高尿酸血症常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者，且与肿瘤溶解有关但AML的高尿酸血症发生率比ALL低; ⑵凝血异常 出现DIC时可出现血小板减少，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，血浆纤维蛋白原减少纤维蛋白降解产物增加和凝血因子ⅤⅦ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。 ⑶血清酶 ①血清乳酸脱氢酶(LDH)可升高，尤其是M4、M5亚型，其增高程度一般也轻于ALL; ②血清溶菌酶(lysozyme)增高亦以M4、M5型多见。

诊断鉴别

诊断 根据典型的临床表现及实验室检查AML的诊断并不困难。 1.AML的ML-M7 7个亚型诊断 1986年天津白血病分类分型讨论会综合国内外关于白血病分型的新发展，对20世纪80年代的建议做了若干修改，将AML分为ML-M7 7个亚型： (1)急性粒细胞白血病未分化型(ML)：骨髓中原粒细胞(Ⅰ Ⅱ型)≥90%(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 (2)急性粒细胞白血病部分分化型(M2)：分以下两个亚型： ①M2a：骨髓中原粒细胞(Ⅰ Ⅱ型)>30%～<90%，单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%， ②M2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。 (3)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>30%，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒，可分2个亚型： ①粗颗粒型(M3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合， ②细颗粒型(M3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。 (4)急性粒-单核细胞白血病(M4)：依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列4种亚型： ①M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原，幼单和单核细胞>20%， ②M4b：原，幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%， ③M4c：原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者>30%， ④M4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占5%～30%。 (5)急性单核细胞白血病(M5)：分2个亚型： ①未分化型(M5a)：骨髓中原始单核细胞(Ⅰ Ⅱ型)Ⅰ>80%， ②部分分化型(M5b)：骨髓中原始和幼稚细胞>30%;原单核细胞(Ⅰ Ⅱ型)<80%。 (6)红白血病(M6)：骨髓中红细胞系>50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原始粒细胞(或原始 幼单核细胞)Ⅰ Ⅱ型>30%;若血片中原粒(Ⅰ Ⅱ型)(或原单)细胞>5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞(或原始 幼单核细胞)>20%。 (7)巨核细胞白血病(M7)：外周血有原巨核(小巨核)细胞;骨髓中原巨核细胞≥30%，原巨核细胞有组化电镜或单克隆抗体证实;骨髓造血细胞少，往往“干抽”，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。 2.FAB-M0型(未分化型)诊断标准 近年来又确定了FAB-M0型(未分化型)，原始粒细胞在光镜下无法区别，其髓系特征需由电镜POX证实阳性颗粒或免疫学方法检测出髓系单克隆抗体才能诊断，1990年10月伦敦会议提出了M0型以下诊断标准： ①形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似急淋L2型。 ②细胞化学：髓过氧化酶及苏丹黑B染色<3%。 ③免疫学：髓系标志CD33及(或)CD13可阳性;淋系抗原阴性，分别有CD7 ，TdT 。 ④电镜：髓过氧化酶阳性， M0型不正常染色体表达：-5或del(5)，-7或del(7)，M0型在儿童很少见， AML的组织化学染色特征见表9。 鉴别诊断 1.AML与ALL的鉴别 (1)可根据免疫学分型鉴别：免疫分型的原理是基于白血病形成的分化阻断学说即白血病细胞基因异常，分化受阻于某阶段形成不同亚型的白血病，这群细胞充盈于骨髓，抗原表达与其相应系列/阶段的血细胞无明显差异，AML的免疫分型的研究进展较ALL慢，主要用于AML与ALL的区别，髓过氧化物酶(MPO)是髓细胞系-急性非淋巴细胞白血病所特有，急性淋巴细胞白血病 所没有，在髓系细胞的分化过程中，CD34出现于粒系-单核系祖细胞(granulocyte-macrophage progenitor cell，CFU-GM)，分化至原始粒细胞阶段消失，CD33，CDL3见于髓系分化的全过程，HLA-DR存在于CFU-GM和各期单核细胞，幼稚及成熟期粒，单核细胞表面出现CDL1b，粒系表达CDL5，约90%的AML细胞表达CDL17，CDL4，CD64,是单核细胞的标志，见于M4或M5，CD71与血型糖蛋白A是红系标志，见于M6型CD41a(GpⅡb/Ⅲa)，CD61(GpⅢa)，CD41b(Ⅱb)，CD41b(Ⅰbα)，CD42c(Ⅰbβ)是巨核细胞的标志，见于M7型，血小板过氧化物酶(PPO)也是鉴别M7的重要标志，但必须在电子显微镜下观察，AML的免疫标志见表10，一般来说，AML的免疫学分型与FAB分型无明显相关，但少数类型有一定相关，如M4/M5表达CDL4，M3缺乏HLA-DR抗原，Bene MC等将FAB分型与膜标志的关系总结如下： (2)MIC分型鉴别：1986年9月，第2届国际MIC研究协作组制定了AML的MIC分类标准，首先根据细胞形态，细胞化学染色及免疫学标志区分AML与ALL。 AML的特异染色体 改变较ALL多见，常有独立的预后价值，AML与形态学相关的特异性染色体异常 。 2.与类白血病反应 及神经母细胞瘤 鉴别 儿童粒细胞缺乏的恢复期，某些感染所致的类白血病反应及神经母细胞瘤常有与AML类似的临床表现，需仔细鉴别。 (1)传染性单核细胞增多 症：是由Epstein-Barr病毒(EBV)引起的急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性，临床以不规则发热，咽峡炎，肝，脾及淋巴结肿大为特征，外周血白细胞总数不同程度增加，以大量异常淋巴细胞增多为主，血清噬异凝集实验 及EB病毒抗体可呈阳性，上述临床表现及实验室检查可与AML相鉴别。 (2)类白血病反应：类白血病反应是由于某些因素，如感染，中毒，恶性肿瘤骨髓转移及急性失血，溶血等原因刺激机体造血组织引起的一种类似白血病的血液学改变，如外周血白血病总数增高，分类中可见幼稚细胞，部分病例可同时伴有贫血 及血小板减少，但并非真正的白血病，诊断时仔细询问病史并进行相应的实验室检查容易鉴别。 (3)神经母细胞瘤：神经母细胞瘤的患儿常以眼眶部骨浸润为首发表现，需与AML的绿色瘤 相鉴别。