小儿急性淋巴细胞性白血病 （儿童急性成淋巴细胞性白血病，儿童急性淋巴细胞性白血病，小儿急性成淋巴细胞性白血病） 疾病

典型症状

贫血 发烧 乏力 食欲减退 盗汗 低热 出血倾向 关节疼痛 活动后气促 皮肤紫癜

• 建议就诊科室：

  血液科 肿瘤综合科 肿瘤内科 内科 肿瘤科

• 易感人群：

  儿童

• 传染方式：

  无

• 治疗方式：

  药物治疗 支持性治疗

常见问诊内容

周围血白细胞计数及分类检验 血涂片 骨髓象分析 免疫学检测 染色体 胸部透视 腹部平片

重点检查项目

1.外周血象：白细胞的改变是本病的特点，白细胞总数可高于100×109/L，约30%在5×109/L以下，低增生性ALL时白细胞数可很低，外周血象类似再生障碍性贫血，三系均降低，也未见幼稚细胞，高增生性时可高至数十万，较多患儿外周血中可见到幼稚细胞，未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同，多数超过20%，亦有高达90%以上者，少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主，外周血象红系，髓系和巨核系中常有≥2系的异常变化，多数患儿有贫血，贫血一般为正细胞正色素性，但严重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓红细胞生成障碍所致，网织红细胞正常或低下，贫血程度轻重不一，发病急者，贫血程度较轻，血小板大多减少，约25%在正常范围，少数患儿可因外周血变化不明显或基本正常而被忽略并延误诊断，外周血的异常变化不能作为白血病的诊断依据，当临床怀疑白血病时，需及时作骨髓穿刺涂片 以明确诊断。 2.骨髓象(细胞形态学检查)：骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据，绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃，明显活跃或极度活跃，5%～10%的急性白血病骨髓增生低下，称之为低增生性白血病，诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%，多超过50%以上，甚至高达90%以上，有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，此时正常的红系，巨核细胞系，粒系常明显受抑甚至消失，除了白血病细胞明显增生外，有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生，此时抽取骨髓液较为困难，称之为“干抽”现象，ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性，过氧化物酶阴性，非特异性酯酶呈阴性，根据法国，美国和英国(FAB)形态学分类，ALL分为L1，L2，L3型，90%儿童ALL形态分型为L1，细胞形态较小;L3型肿瘤细胞的形态与Burkitt淋巴瘤细胞相似;L2细胞大小不均，介于L1和L3之间，仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。 3.免疫分型：根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面分化抗原，胞浆免疫球蛋白链的反应，可将ALL分为T，B二大系列， (1)T系淋巴细胞型(T-ALL)：约占儿童ALL 10%～15%，常表达T淋巴细胞分化抗原标志，如CD1，CD2，CD3，CD4，CD5，CD7，CD8以及TdT等，临床上可伴有纵隔增宽，外周血白细胞计数高。 (2)B系淋巴细胞型(B-ALL)：约占儿童ALL 80%～90%，可大致分为未成熟型(以发育成熟过程依次包括B淋巴祖细胞性，早期前B淋巴细胞性和前B淋巴细胞型)和相对成熟型，胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有，继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程，SmIg阳性常提示为相对成熟型，B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdT，HLA-DR，CD19，CD22，CD10，CD20以及CD24，其中CD20，CD10出现较晚，至前B淋巴细胞型才出现，成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。 4.细胞遗传学检查：(1)染色体 数量异常：染色体数<46条时称为低二倍体，当染色体<40条时预后较差，染色体>46条时称为超二倍体，而>50条的超二倍体者预后较好， (2)染色体结构异常：常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8;14)，t(2;8)，t(8;22)，与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同，B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11;v)，t(9;22)，t(1;19)，t(4;11)，t(12;21)等，常见的T-ALL染色体结构异常有t(11;14)，t(8;14)，t(10;14)，t(1;14)t(4;11)等，现代白血病诊断应包含形态学(Morphology，M)，免疫学(Immunology，I)和细胞遗传学(Cytogenetics，C)即MIC综合诊断，ALL还应作出临床危险型诊断，以指导临床治疗方案的选择。 5.脑脊液检查：ALL应常规作脑脊液检查，包括脑脊液常规细胞计数及分类，生化，离心甩片找肿瘤细胞，美国国立癌症研究所(NCI)儿童ALL中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断标准见表6， 6.临床危险程度分型 小儿ALL有明显影响预后的危险因素，包括： (1)诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L。 (2)年龄1岁或>12岁。 (3)诊断时有CNSL。 (4)染色体核型为t(9;22)或t(4;11)异常者。 (5)泼尼松诱导试验60mg/(m2·d)×7天，第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/μl)，或治疗15～19天时骨髓幼稚淋巴细胞比例仍大于25%，具备上述危险因素≥1项者为高危ALL(HR-ALL)，提示预后较差，需较强烈的治疗方案;不存在其中任何一项者为标危ALL(SR-ALL)，提示预后较好，在合理治疗下，长期无病生存率可达70%～85%。 6.其他检查：出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致，白血病发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血，肝功能检查 SAST，轻度或中度升高，由于骨髓白血病细胞大量破坏，致使LDH增高。 7.X线平片 (1)胸部X线平片检查：有5%～15%的患儿可见纵隔增宽和肿物，为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。 (2)骨X线平片：长骨片约50%可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带，即“白血病线”，有时可有虫蚀样病变,可见骨质缺损及骨膜增生等改变。 8.腹部B型超声或CT：可发现部分病例有不同程度的肾脏，肝脏的浸润性病变及腹腔淋巴结肿大，有骨浸润时骨扫描有异常浓集灶。

诊断鉴别

诊断标准 1.感染性发热：对不明原因的贫血，出血，发热和不能以感染完全解释的发热，以及多脏器浸润症状表现者应考虑本病诊断。 2.贫血，肝，脾，淋巴结肿大：对体格检查中发现有与出血程度不相符的贫血，肝，脾，淋巴结肿大者，尤其有腮腺，睾丸和软组织浸润肿大者，以及伴有骨，关节痛明显者应考虑本病的诊断。 3.实验室检查：外周血发现≥2个系列异常或见有幼稚细胞者应考虑到本病的可能，进一步做骨髓涂片检查，骨髓检查对于诊断十分重要，但应注意白血病细胞在体内分布不均匀现象，必要时行多部位穿刺方能确诊。 鉴别诊断 临床诊断ITP，再生障碍性贫血 ，粒细胞减少症，传染性单核细胞增多 症，各种关节炎，类白血病反应 时应想到本病，当不能肯定除外白血病时，即应及时作骨髓穿刺涂片 进一步明确诊断，应与下列疾病进行鉴别： 1.类白血病反应：外周血白细胞增多，显著增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应，通常有感染，中毒，肿瘤，失血，溶血，药物等原因，粒，单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加，又有外周血中出现幼稚白细胞，但前者中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高，淋巴细胞性外周血白细胞可轻度增加，但出现幼稚淋巴细胞，一般而言，去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响，骨髓无白血病样改变，临床上偶有病例的类白血病反应，难与白血病鉴别，此时宜严密观察，辅以免疫，遗传等方法仔细区别。 2.再生障碍性贫血 ：本病出血，贫血，发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似，易与低增生性白血病混淆，但是本病肝，脾，淋巴结不肿大，骨髓增生低下而无原始，幼稚细胞比例增高现象。 3.恶性组织细胞病 ：本病是单核-巨噬细胞系统恶性增殖性疾病，临床上可出现发热，贫血，出血，肝，脾和淋结肿大，以及全身广泛浸润性病变，很难与白血病鉴别，外周血象也与白血病相似，出现Hb和BPc下降，白细胞降低者超过半数，且可发现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，只是若发现恶性组织细胞则高度提示本病，骨髓增生活跃或减低，网状细胞增多，可见到多少不等的组织细胞，按形态可分为一般异常组织细胞，单核样组织细胞，淋巴样组织细胞，多核巨型组织细胞和吞噬型组织细胞，如果见到大量吞噬型组织细胞且出现一般异常组织细胞，则支持诊断本病，恶性组织细胞增生症缺乏特异性诊断手段，骨髓象支持而临床不符合者不能诊断，反之临床支持而骨髓象不符合者不能排除诊断，所以本病依靠综合分析诊断，有时骨髓及淋巴结等活检可以提儿童血液与肿瘤疾病供一定证据。 4.传染性单核细胞增多症 ：本症为EB(Epstein-Barr)病毒感染所致，临床有发热，皮疹 ，咽峡炎，肝，脾，淋巴结肿大;血象白细胞增高以淋巴细胞升高为主，且变异淋巴细胞常达10%以上，临床表现及血象易与急白相混淆，但本症恢复快，骨髓象无原幼淋巴细胞出现，检测EBV特异性抗体如EBV-VCA-IgM等可确诊。 5.风湿与类风湿关节炎：发热，关节痛，贫血，白细胞增高等与ALL类似，但肝，脾，淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别。 6.骨髓增生异常综合征 (myelo dysplastic syndrome，MDS)：是一组因造血干细胞受损而致骨髓病态造血和功能紊乱性疾病，本病以贫血为主要表现，可伴有不同程度的出血，肝脾淋巴结肿大，少数病例还有骨痛，MDS不仅应与急性白血病 相鉴别，而且有20%～30%的病例最终转变成急性白血病，本症骨髓象呈现三系或二系或任一系的病态造血，红系如比例过高(>60%)或过低(<5%)，出现环铁粒幼红细胞，核分叶，碎裂或多核等红细胞，巨核系可出现淋巴样小巨核，单圆核小巨核，多圆核巨核细胞等，粒-单核系可见原粒或幼单核细胞增多和形态改变，但是原始细胞(或原单 幼单)的比例<30%，因而不能诊为急性白血病，国外有人提出ANLL的诊断步骤可按图1进行临床考虑，其中包括与MDS的鉴别诊断。